Surat Keterangan Swab Antigen [PDF]

Citation preview

KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3 Cempaka Putih - Jakarta Pusat Tlp. 021-4222299



SURAT KETERANGAN Bersama ini, Klinik Pratama Cempaka Putih telah melakukan pengawasan dan pemeriksaan kesehatan terhadap : Nama



: ENNI SARLI SITUMORANG



Tanggal Lahir



: 15 Maret 1989



Alamat



: Mangsang Permai Blok H No 145, Kep. Riau



No. Telepon



: 081261004822



GEJALA AWAL No.



Pertanyaan *Coret yang tidak perlu



Ya



Tidak



√



1



Demam/riwayat demam 14 hari kebelakang *)



2



Batuk/pilek/sakit tenggorokan *)



√



3



Sesak Napas



4



Gangguan indera perasa dan penciuman



√ √



PEMERIKSAAN



SUHU



SATURASI



NADI



TENSI DARAH



SWAB ANTIGEN TEST



HASIL (diisi sesuai pengukuran)



36.7



99



98



120/80



NEGATIF



Interpretasi Hasil dan Saran : 1. Jika hasil POSITIF : dilanjutkan dengan mengkonfirmasi pemeriksaan Real Time PCR 2. Jika Hasil NEGATIF : Pemeriksaan ulang Swab Antigen Rapid Test 10 Hari Kemudian 3. Hasil Swab Antigen rapid test POSITIF, tidak dapat meneggakkan diagnosis infeksi SARS-Cov-2 4. Hasil Swab Antigen rapid test NEGATIF, tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi SARS-Cov-2 Telah kami lakukan Swab Antigen Rapid Test dengan Hasil POSITIF / NEGATIF. Pasien diminta agar tetap melakukan physical dan social distancing, serta menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 hari terhitung sejak tanggal pemeriksaan. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,14 Desember 2020 Dokter Pemeriksa



Tembusan : 1.



Puskesmas 2. Suku Dinas Kesetahan Jakarta Pusat