Surat Keterangan Tidak Memiliki Jamkesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO



DESA M. SITIHARJO



SURAT KETERANGAN Nomor : 141 / 37 / M / VIII / 2012



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas menerangkan bahwa : Nama



: SULASTRI



Tempat/Tgl Lahir



: M. Sitiharjo, 01 Juli 1952



Jenis Kelamin



: Perempuan



Bangsa / Agama



: Indonesia / Islam



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Dusun IV, Desa M. Sitiharjo Kecamatan Tugumulyo



Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo, dan orang tersebut memang benar-benar tidak terjamin oleh asuransi lain (Jamkesmas, Askes, Jamsostek ). Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.



DIKELUARKAN DI PADA TANGGAL



: M. Sitiharjo : 01 Agustus 2012



A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO SEKDES



NURYONO NIP. 196711102009061003



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO DESA M. SITIHARJO



SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/ M / IX / 2011



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas menerangkan bahwa : Nama Lengkap



:BASRUDIN



Tempat / Tanggal Lahir



: Sitiharjo, 08 Desember 1981



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Dusun III Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo



Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharo Kec. Tugumulyo, dan yang bersangkutan belum pernah memiliki Kartu Jaminan Kesehatan ( Jamkesmas ) Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya



DIKELUARKAN DI PADA TANGGAL



: M. SITIHARJO : 07 November 2011



A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO SEKDES



NURYONO NIP. 196711102009061003



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN TUGUMULYO DESA M. SITIHARJO



SURAT KETERANGAN Nomor :



/



/M/



/2009



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa M. Sitiharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas menerangkan bahwa : Nama Lengkap



:



Tempat / Tanggal Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



Nama tersebut diatas benar-benar penduduk Desa M. Sitiharo Kec. Tugumulyo, dan yang bersangkutan belum pernah memiliki Kartu Jaminan Kesehatan ( Jamkesmas ) Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya



DIKELUARKAN DI : M. SITIHARJO PADA TANGGAL : A.N KEPALA DESA M. SITIHARJO SEKDES



NURYONO NIP. 196711102009061003