Surat Keterangan WARIS CUCU [PDF]

Citation preview

1



SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/ almarhumah ………............... ……………...…… ,menyatakan/menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan sumpah bahwa almarhum/almarhumah …………………………..……………………..…. yang bertempat tinggal terakhir di Desa/ kelurahan …………..........., Kecamatan..……….........…..…, Kabupaten/kota ............………… Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, telah meninggal dunia pada tanggal ………...........................………….…,di Desa/ Kelurahan…..……………… Kecamatan …………………….., Kabupaten/ Kota ………………………, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Semasa hidupnya almarhum/ almarhumah menikah dengan ……………..………………………….. alias ... …………………………… yang saat ini masih hidup/ yang sudah meninggal dunia pada tanggal……………………....di……..……………………… Dari perkawinan yang syah tersebut telah dilahirkan ……..(…………….) Orang anak yakni : 1. ………………………….……… Umur/tanggal lahir ………………..…. Alamat………………………… 2. ……………………………….… Umur/tanggal lahir ……………..……. Alamat………………………… 3. …………………………………. Umur/tanggal lahir ………………..…. Alamat………………………… 4. ……………………………….… Umur/tanggal lahir …………………... Alamat………………………… 5. …………………………….…… Umur/tanggal lahir …………………... Alamat………………………… 6. ……………………………….… Umur/tanggal lahir …………………... Alamat………………………… 7. …………………………………. Umur/tanggal lahir …………………... Alamat………………………… 8. …………………………………. Umur/tanggal lahir …………………... Alamat………………………… 9. ……………………………….… Umur/tanggal lahir ………………….. Alamat………………...………. 10. ……………………………….… Umur/tanggal lahir ………………….. Alamat………..……….………. Di antara anak tersebut di atas sebanyak ….... (………...………) orang telah meninggal dunia yakni : 1. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….… ................. di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ………………………………………..… yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..…………... Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni : a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. 2. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….…......... di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ……………………………………….. yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..…… Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni : a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. e. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. 3. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….… ................. di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ………………………………………..… yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..…………... Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni : a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….



2 4. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….…......... di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ……………………………………….. yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..…… Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni : a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. e. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. f . …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….. g. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………. h. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….. Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya kecuali kami istri/suami, serta cucu sebagaimana tersebut diatas sebagai satu-satunya ahli waris almarhum/almarhumah ……………………………………………… Demikian surat Pernyataan/Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ada pihak-pihak yang berkeberatan atas surat pernyataan Waris ini kami akan mempertanggung jawabkan baik secara langsung maupun dihadapan pejabat yang berwenang. Dibuat di ………………………….Tanggal…………………… Kami yang menyatakan/menerangkan : 1. ……………………………



(………………….)



9. ……………………………



(………………….)



2. ……………………………



(………………….)



10. ……………………………



(………………….)



3. ……………………………



11. ……………………………



(………………….)



4. ……………………………



(………………….) Materai Rp 6000,(………………….)



12. ……………………………



(………………….)



5. ……………………………



(………………….)



13. ……………………………



(……………….....)



6. ……………………………



(………………….)



14. ……………………………



(………………….)



7. ……………………………



(………………….)



15. ……………………………



(………………….)



8. ……………………………



(………………….)



16. ……………………………



(………………….)



Para saksi : 1. ……………………………



(………………………….)



2. ……………………………



(………………………….)



Mengetahui : Camat Jetis



(………………………………………) Nomor : Tanggal :



Bantul, 2019 Mengetahui dan menguatkan Pernyataan tersebut diatas Lurah Desa Trimulyo



( ................................................. ) Nomor : Tanggal :