SURAT LAMARAN PPK 2022 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: APRIMAN GULO, S.E



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat Tgl. Lahir/Usia



: Dekha, 20 April 1995/27 Tahun



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Dekha No. 81



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Nias Kecamatan Ma'u: 1)



Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;



2)



tidak menjadi anggota Partai Politik;



3)



bebas dari penyalahgunaan narkotika;



4)



tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;



5)



tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;



6)



tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;



7)



tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;



8)



tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);



9)



mempunyai



kemampuan



dan



kecakapan



dalam membaca,



menulis dan



berhitung; 10)



mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan



11)



sehat rohani.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK. Dekha, 22 November 2022 Yang membuat pernyataan,



APRIMAN GULO, S.E



SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: APRIMAN GULO, S.E



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat Tgl. Lahir/Usia



: Dekha, 20 April 1995 / 27 Tahun



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Dekha No. 81



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Nias Kecamatan Ma'u: 1)



Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;



2)



tidak menjadi anggota Partai Politik;



3)



bebas dari penyalahgunaan narkotika;



4)



tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;



5)



tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;



6)



tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;



7)



tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;



8)



tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);



9)



mempunyai



kemampuan



dan



kecakapan



dalam membaca,



menulis dan



berhitung; 10)



mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan



11)



sehat rohani.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK. Dekha, 22 November 2022 Yang membuat pernyataan,



APRIMAN GULO, S.E



DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN NIAS KECAMATAN MA’U 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama Jenis kelamin Tempat Tgl. lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Status Perkawinan a. Belum Kawin* 7. Riwayat Pendidikan



a. SD b. SMP c. SMK d. Sarjana



8. Pengalaman Pekerjaan a. KhusuKepemiluan



b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi



: : : : :



: Nama Sekolah : SDN 0784387 Dekha : SMP Negeri 1 Gido : SMK Swasta Kristen BNKP Gunungsitoli : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pembangunan Nasional Nias



Tahun Sekolah 2002-2008 Tahun 2008-2011 Tahun 2011-2014 Tahun 2014-2018 Tahun



: : Anggota PPS Desa Dekha Pada Pemilihan Gubernur Tahun 2018 dan Pemilihan Legislatif/ Presiden Tahun 2019. : : : : :



Nama Organisasi -



11. Lain-lain



APRIMAN GULO, S.E Laki-Laki Dekha, 20 April 1995/ 27 Tahun Wiraswasta Desa Dekha No. 81



Jabatan -



Periode Aktif -



:



Daftar Riwayat Hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK.



Dekha, 22 November 2022 Yang membuat pernyataan,



APRIMAN GULO, S.E



SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN NIAS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: APRIMAN GULO, S.E



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat Tgl. Lahir/Usia



: Dekha 20 April 1995/ 27 Tahun



Pekerjaan/jabatan



: Wiraswasta



Alamat



: Desa Dekha No. 81



Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di kecamatan Ma’u berdasarkan



Pengumuman



Seleksi



Calon



Anggota



PPK



KPU



Kabupaten



Nias



Nomor :733/PP.04.1-PU/1204/2022 tanggal 20 November 2022. Bersama



ini disampaikan



dokumen



persyaratan



administrasi



untuk



memenuhi



ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.



Dekha, 22 November 2022 Pendaftar,



APRIMAN GULO, S.E