Surat Pengajuan Klaim Lab Prolanis [PDF]

Citation preview

No : Lampiran : Hal :



Bekasi, 01 Juni 2016 Satu berkas Klaim Pemeriksaan Laboratorium Prolanis



Yth Kepala Cabang Utama Bekasi BPJS Kesehatan Up: Bag. Keuangan di Bekasi Dengan Hormat, Bersama ini Klinik Medika mengajukan Klaim Pemeriksaan Laboratorium GDP dan GDPP bagi peserta Prolanis dengan diagnosa Diabetes Mellitus (DM) bulan Mei Tahun 2016, dengan total Rp. 900.000,-, terbilang: Sembilan Ratus Ribu Rupiah dengan rincian: No 1



Tanggal 4 Mei 2016



Kegiatan Pemeriksaan lab GDP dan GDPP peserta Prolanis Total



Jumlah Peserta 30



Jumlah Rp. 900.000,-



Pembayaran dapat dilakukan dengan mentransfer ke rekening a.n: Klinik Medika Bank Mandiri KCP Bekasi 155-000-216-0177 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.



Pengaju klaim,



Klinik Medika