Surat Permohonan Izin Operasional 2022 [PDF]

Citation preview

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN



ADI DHARMA



“YAYASAN ADI DHARMA PURWOKERTO”



Jl.Kenanga no. 21 Purwokerto Wetan, Purwokerto Timur - 53111  0281- 639729/637554, e-mail: [email protected]



SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN ADI DHARMA PURWOKERTO Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Sr. M. Imelda Selestina Raben OP



Alamat



: KP Kalibata Rt. 001/Rw. 006, Kel. Srengseng Sawah, Kec. Jagakarsa, Jakarta Selatan, DKI Jakarta



Jabatan



: Ketua Yayasan



Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional Klinik Pratama / Utama, Rawat Jalan / Inap: Nama Klinik



: Klinik Pratama Rawat Jalan Adi Dharma Purwokerto



Alamat Klinik



: Jl. Kenanga No. 21 RT. 02/Rw. 04, Kel. Purwokerto Wetan Kecamatan Purwokerto Timur Kabupaten Banyumas



Dokter Umum Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan: Nama



: dr. AR. Siswanto Budi Wiyoto, M. Kes.



Nomor SIP



: 3302/53111/01/449.1/0298/DU/B/XI/2021



Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon dapat kiranya diterbitkan menjadi Surat Izin. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Purwokerto, 20 Januari 2022 Hormat Kami, Pemohon



(Sr. M. Imelda Selestina Raben OP)