8 0 326 KB
Nomor
:
Perihal
: Permohonan Vaksin HBIg
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Majalengka
Dengan hormat, Melalui surat ini kami RSIA Mitra Plumbon Majalengka mengajukan permohonan Vaksin HBIg Untuk Pasien atas nama : Nama
: Ny. Iis Kusmiati
Nomor RM
: B04.51.49
Hasil Lab
: Positif Hepatitis B (HBSAG +)
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sebagai berikut : 1. Foto Copy KTP Pasien dan Suami 2. Foto Copy Kartu Keluarga 3. Foto Copy Kepesertaan BPJS 4. Asli Hasil Laboratorium 5. Surat Pengantar dari Dokter Penanggung Jawab Pasien 6. Surat Pernyataan bahwa HBIG akan diberikan secara gratis atau tidak dipungut biaya Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Majalengka, 10 Mei 2019
dr. Raymond Gasbara Pribadi Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka