Surat Pernyataan Batal Pindah [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BATAL PINDAH



Saya, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin Status perkawinan Pekerjaan Alamat



: : : : : : :



…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………… Dompu - NTB



Menyatakan bahwa saya bermaksud untuk membatalkan pindah penduduk saya dari : Alamat asal



:



…………………………………………………………………. Dompu - NTB Alamat tujuan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Dikarenakan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Adapun SKPWNI yang sudah diterbitkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Dompu Nomor : SKPWNI/5205/…………………………………………….. atas Nama …………………………………………………. belum saya proses atau Dilaporkan di alamat tujuan. Untuk itu saya mohon berkenan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Dompu untuk membatalkan kepindahan saya dan mencatat kembali status kependudukan saya di alamat asal. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan untuk dapat digunakan sebagai dasar proses penerbitan KK dan KTP El. Apabila pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya membebaskan instansi pelaksana dari segala permasalahan hukum yang timbul akibat pernyataan.



Dompu, Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000,-



…………………………………………………