Surat Pernyataan Bayar Biaya Perawatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama



:



Alamat



:



Umur



:



No.HP



:



Adalah keluarga/ayah/ibu/anak/wali dari pasien atas nama , Nama



:



Alamat



:



Umur



:



No.HP



:



Telah paham dan SETUJU untuk membayar biaya perawatan yang di lakukan kepada pasien tersebut di Puskesmas Kedunggalar selama menunggu rujukan ke Rumah Sakit. (pasien BPJS maupun pasien UMUM) Demikian surat pernyataan saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya ucapkan terima kasih



Ngawi, ________________ Yang mebuat pernyataan MATERAI 10.000



(______________________) Saksi (Pihak Puskesmas)



(_________________)



(___________________)



Saksi (keluarga)



(________________________)