Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Dinas [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BIAYA PERJALANAN DINAS



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



Nomor Hp



:



Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi : Nomor



:



Tanggal



:



Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut : a. Maskapai Penerbangan



:



b. Rute



:



c. Tanggal



:



d. Jumlah pembayaran



:



e. Terbilang



:



2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut : a. Tiket penerbangan



:



b. Boarding pass



:



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya . ………………………., 2013 Yang melakukan perjalanan dinas



Materai Rp. 6.000,-



SURAT PERNYATAAN BIAYA PERJALANAN DINAS



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Muddassir, SKM



NIP



: 19750812 200904 1 002



Jabatan



:-



Unit Kerja



: RSUD K. H. Hayyung Kepulauan Selayar



Nomor Hp



: 082190444400



Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi : Nomor



: 094/150/XIII/RSUD/2013



Tanggal



: 17 Desember 2013



Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 4. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut : a. Maskapai Penerbangan



:



b. Rute



: Makassar - Surabaya



c. Tanggal



: 18 Desember 2013



d. Jumlah pembayaran



:



e. Terbilang



:



5. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 6. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut : c. Tiket penerbangan



:



d. Boarding pass



:



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya . Kepulauan Selayar, 17 Desember 2013 Yang melakukan perjalanan dinas Materai Rp. 6.000,-



(Muddassir, SKM)