Surat Pernyataan Bersedia Melengkapi SKCK [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama



: Inmas Andi Sermoati



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat tanggal lahir



: Yogyakarta, 10 September 1995



Agama



: Islam



Kewarganegaraan



: Indonesia



Alamat asal



: Perum Waduk Sermo no 2 Jagan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul



Alamat sekarang



: Perum Waduk Sermo no 2 Jagan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul



Program Studi



: D4 Bidan Pendidik



NIM



: 13/355472/SV/05125



menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk nenyerahkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) sebelum Serah Terima Jabatan Ketua BEM KM SV UGM 2015. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran peserta PEMIRA Ketua BEM KM SV UGM 2015. Dibuat di



: Yogyakarta



Pada tanggal : 27 November 2014 Yang membuat pernyataan. Calon peserta PEMIRA Ketua BEM KM SV UGM 2015,



Materai (Inmas Andi Sermoati) NIM.: 13/355472/SV/05125