17 0 178 KB
SURAT PERNYATAAN PEMBLOKIRAN STNK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: Adi Ruyadi
Alamat
: Jl. Kemuning No.13 Komplek Unpad
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
No Telpon
: 087732457891
Bersama ini saya menyatakan permintaan pemblokiran STNK kendaraan roda dua milik saya dengan nomor pol / plat nomor : F-3349-BBT, nomor rangka : MH31PA004DI073035, nomor mesin : 1PA974185 dengan atas nama Adi Ruyadi dikarenakan kendaraan tersebut telah hilang dirampas atau dicuri orang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, 19 Februari 2014 Yang membuat pernyataan,
( Adi Ruyadi )