8 0 80 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN KECAMATAN KRAMAT MULYA DESA CIKUBANGSARI Jalan Buyut Bewu No. 98 Desa Cikubangsari Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan Kode Pos 45553
SURAT PERNYATAAN Nomor: 145 / 364/ XI / 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Cikubangsari Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan menerangkan bahwa: Nama
: DARKAT
Bin
: JAYA KARTA
Tempat,Tgl Lahir
: Kuningan 04 – 06 - 1950
Perkerjaan
: Buruh Tani
Alamat
: Dusun Manis Rt.004/001 Desa Cikubangsari Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan
Status
: Kawin
Orang tersebut benar penduduk Desa Cikubangsari Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan yang bersangkutan akan melaksanakan Ibadah Haji Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Camat Kramatmulya
Cikubangsari 30 – 11-2015 Kepala Desa
ADHANI