Surat Pernyataan Kadis Diyah [PDF]

Citation preview

FORMAT BAGI FORMASI PPPK



PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Jalan Lintas Timur Kompleks Perkantoran Bukit Cinto Kenang Telp. (0741)590054 Sengeti



SURAT PERNYATAAN III MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN, PELAYANAN, PENGGERAKAN, DAN PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBANGUNAN KELUARGA, KEPENDUDUKAN, DAN KELUARGA BERENCANA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Instansi



: Firmansyah, SKM, MH : 196402171985011001 : Pembina Utama Muda IV/C : Kepala Dinas PP KB Kabupaten Muaro Jambi : Dinas PPKB Kabupaten Muaro Jambi



Menyatakan bahwa: Nama Jabatan Unit kerja



: Cholimatus Sakdiyah, Amd..Keb : PLKB Non PNS : PLKB Kecamatan Bahar Selatan



telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga Berencana paling kurang 3 (tiga) tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas berikut: NO. 1.



JABATAN PLKB Non PNS



NO. SK/ST*)



MASA TUGAS



2.



PLKB Non PNS



1 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019



3.



PLKB Non PNS



1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020



1Januari 2018 s/d 31 Desember 2018



1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 4. PLKB Non PNS *) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.



Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Muaro Jambi, 15 Juli 2021 Kepala Dinas PPKB Kabupaten Muaro Jambi



Firmansyah, SKM, MH NIP.196402171985011001 Catatan : *) Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di wilayah setempat