Surat Pernyataan KJP Plus (1) 1 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama No. KTP Pekerjaan Alamat



: : : :



Ahmad Jazuli 3174082106800008 Karyawan Swasta Jln. Duren Tiga Selatan 52, RT.006/RW.002 Jakarta 12740



Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik : Nama : Rufeyla Oktavia Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 2008 NISN : 0089625815 Kelas : VI Sekolah : SDI An Nizomiyah Alamat : Jl. Masjid Al Fajri No. 16A 012/001 Pejaten Barat, Pasar Minggu, Jakarta 12510 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, 25 Maret 2021 Yang Membuat Pernyataan Orang tua/Wali,



(Ahmad Jazuli)