Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Kesehatan [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA Jl. Kalitanjung No. 51 Cirebon Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733



SURAT KOMITMEN RUJUK BALIK



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: dr. Fatchurochman, Sp. B



Jabatan



: Direktur



Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Budi Asta Alamat



: Jl. Kalitanjung No. 51, Harjumakti, Cirebon



Menyatakan Bersedia/tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia Pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut: 1. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer untuk kasuskasus penyakit kronis seperti: a. Diabetes Mellitus b. Hipertensi c. Jantung d. Asma e. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) f. Epilepsi g. Skizofren h. Stroke i. Sindroma Lupus Eritematosus Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat oleh dokter spesialis/sub spesialis. 2. Merangkul seluruh tenaga medis baik itu dokter spesialis/sub spesialis di lingkungan Rumah Sakit Umum Budi Asta untuk melaksanakan program rujuk balik sesuai dengan regulasi yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Cirebon, 28 Agustus 2019 Yang Membuat Pernyataan



dr. Fatchurochman, Sp.B



RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA Jl. Kalitanjung No. 51 Cirebon Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733



SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: dr. Fatchurochman, Sp. B



Jabatan



: Direktur



Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Budi Asta Alamat



: Jl. Kalitanjung No. 51, Harjumakti, Cirebon



Menyatakan Bersedia/tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia Pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut: 1. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan. 2. Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh peserta Jaminan Kesehatan Nasional dengan baik sesuai Panduan Klinis/Standar Pelayanan Medis. 3. Bersedia melakukan seluruh peraturan yang berlaku pada Program Jaminan Kesehatan. 4. Tidak mengenakan Iur Biaya Pelayanan (Cost Sharing) pada peserta apabila dirawat sesuai dengan hak kelasnya. 5. Tidak membatasi (kuota) jumlah tempat tidur bagi peserta JKN selama tempat tidur Rumah Sakit masih tersedia. 6. Tidak membeda-bedakan (diskriminasi) pelayanan kesehatan bagi peserta JKN dengan pasien umum. 7. Menggunakan Formularium Nasional. 8. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer. 9. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. 10. Komitmen menyediakan Display Ketersediaan Tempat Tidur Terintegrasi Aplicare. 11. Komitmen antrian online. 12. Komitmen Validitas dan update data HFIS FKRTL. 13. Komitmen Implementasi E-Claim. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Cirebon, 28 Agustus 2019 Yang Membuat Pernyataan



dr. Fatchurochman, Sp.B