Surat Pernyataan Mahasiswa - IISMA 2021 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA BEASISWA MOBILITAS INTERNASIONAL MAHASISWA INDONESIA INDONESIAN INTERNATIONAL STUDENT MOBILITY AWARDS (IISMA)



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya calon penerima Beasiswa Indonesian International Student Mobility Awards:



Nama



:



Jenis Kelamin



: (Laki-laki/Perempuan)



Tempat/Tanggal Lahir



:



No. KTP/NIK



:



Alamat sesuai KTP



:



Alamat Domisili



:



Alamat Email



:



Nomor Telepon/WA



:



Jenjang Studi



: Sarjana 1



Perguruan Tinggi Asal



:



Program Studi



:



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan UUD 1945; 2. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan, organisasi, ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di atas kepentingan pribadi; 4. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan masyarakat; 5. Tidak pernah, sedang, atau akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia; 6. Berkomitmen melaksanakan ketentuan IISMA Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi; Paraf



7. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi penerima IISMA Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi; 8. Mengikuti perkuliahan selama program IISMA dan kembali ke Indonesia setelah program selesai; 9. Tidak pernah, sedang, atau akan memiliki catatan atau keterlibatan dalam tindakan kriminal apapun; 10. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan penggunaan dan/atau pengedaran zat adiktif atau narkoba; 11. Seluruh dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai aslinya; 12. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran; 13. Bersedia menerima sanksi yang diberlakukan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



…………..., …/…/ 2021 Yang Membuat Pernyataan



Materai 10.000



(Nama Terang)