Surat Pernyataan Narapidana [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama/Umur/Jenis Kelamin Agama/Kewarganegaraan Perkara Pidana Nama Penjamin Alamat Penjamin No.Tlp/Hp Penjamin



: Agus Setiawan / 30 th / Laki-Laki : Kristen / Indonesia : 112/127 : 3 Tahun : Thio Enyo Eliyati : Jl. Kemuning 5 RT.003/RW.005 Bekasi : 0813 8783 477



Adalah warga binaan permasyarakatan pada LAPAS KELAS IIA CIKARANG, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun. 1. Selama proses pengusulan cuti menjelang bebas, saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya. 2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum. Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan cuti menjelang bebas dan/atau pencabutan surat keputusan cuti menjelang bebas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Cuti menjelang bebas. Kab. Bekasi 2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN,



…………………………………………….. M e n g e t a h u i, KEPALA LAPAS ……………………………



NUR BAMBANG SUPRI HANDONO NIP. 19730306 199803 1 001



KEPALA DESA ………………………………