Surat Pernyataan Orang Tua PKBM [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA



Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Orang Tua / Wali



: ………………………………………………………



Nama Siswa



: ………………………………………………………



Alamat Orang Tua



: ………………………………………………………



No. HP Orang Tua



: ………………………………………………………



Pekerjaan Orang Tua



: ………………………………………………………



Instansi Kerja Orang Tua : ……………………………………………………… Benar Bahwa saya Orang Tua / Wali BERSEDIA dan MENYATAKAN bahwa : 1. Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk belajar tatap muka / Praktek di PKBM MELATI Bengkalis pada semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021. 2. Mematuhi protokol kesehatan (3 M) Memakai Masker, Mencuci Tangan dan Menjaga Jarak yang telah di atur dalam peraturan tatap muka di PKBM MELATI. 3. Apabila suatu saat ketika belajar tatap muka di sekolah anak saya tersebut terbukti secara medis terkena wabah virus corona, KAMI TIDAK AKAN MENUNTUT PIHAK PKBM DAN PEMERINTAH DAERAH SETEMPAT yang memberikan rekomendasi belajar tatap muka. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Bengkalis, Februari 2021 Yang Menyatakan Orang Tua / Wali



…………………………… Ayah / Ibu / Saudara No. HP ……………………………..