Surat Pernyataan Pelimpahan Hak Kios Los [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN / PELIMPAHAN HAK MENGGUNAKAN KIOS / LOS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO Yang bertanda tangan di bawah ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: ...................................................................................................... . Alamat : ...................................................................................................... . Pekerjaan : ...................................................................................................... . No. Reg. Kios/Los : ...................................................................................................... . Jenis Jualan : ...................................................................................................... . ...................................................................................................... . Dengan ini kami menyerahkan kios / los tempat berjualan kami kepada pihak ke II (Dua) yang namanya tersebut di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Jenis Jualan



: ...................................................................................................... . : ...................................................................................................... . : ...................................................................................................... . : ...................................................................................................... .



atas pernyataan penyerahan / pelimpahan hak menggunakan Kios /Los tersebut, kami pihak ke I (Pertama) sudah tidak mempunyai hak lagi, dan tidak akan meminta kembali melalui jalan apapun. Demikian surat pernyataan kami buat, kemudian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan. Wonosobo, ....................... 2015 Kami yang menerima Penyerahan Pihak ke II (Dua)



Kami yang menyerahkan Pihak ke I (Pertama) Materai Rp. 6.000



(Nama Terang)



(Nama Terang)



Mengetahui Kepala UPT Dinas Pendapatan Daerah Pasar.......................



Yth .



Kepada : Bupati Wonosobo



Cq. Kepala Dinas Pendapatan Daerah (Nama Terang) Kabupaten Wonosobo di NIP..................................... WONOSOBO Perihal : Permohonan Balik Nama Bangunan Kios / Los Milik PEMDA



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama



: .............................................................................................................................



Alamat



: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................



Pekerjaan



: .............................................................................................................................



Sehubungan dengan surat penyerahan / pelimpahan hak menggunakan Bangunan Kios / Los dari Saudara



: ........................................................................................................



Kepada kami tertanggal



: ........................................................................................................



Maka dengan kerendahan hati, kami mohon dengan hormat kepada Bapak Bupati Wonosobo, demi untuk memudahkan pelaksanaan administrasi dinas, kami mengajukan balik nama dari saudara :.........................................., kepada kami, nama :........................................, tersebut di atas. Demikian surat permohonan kami sampaikan, dan atas terkabulnya permohonan kami, kami sampaikan terimakasih. Wonosobo,..................... 2015 Pemohon, Materai Rp. 6.000



(Nama Terang)