6 0 59 KB
SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan
:
No. KTP
:
Alamat
:
Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :
Dusun
:
RT / RW
:
Desa
: Purwojati
Kecamatan
: Ngoro
Kabupaten
: Mojokerto
Luas
:
________________ M2
Menyatakan bahwa : 1. Atas tanah tersebut telah dipasang tanda tanda batas / Patok sebanyak ............... buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah dan tetangga yang berbatasan. 2. Tanda – tanda batas tersebut dari beton/besi 3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum dijadikan jaminan hutang atau diperjualbelikan dan tidak dalam rangka keadaan sengketa. 4. Tanda batas yang kami/saya pasang terlebih dahulu sudah diketahui dan disepakati oleh pemilik tanah yang berbatasan, dengan batasan sebagai berikut : Nama
Tanda tangan
1. Utara
:
(
)
2. Timur
:
(
)
3. Selatan
:
(
)
4. Barat
:
(
)
5.
(
)
6.
(
)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengukuran pada Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Mojokerto. Mojokerto, ...................................................2018 Yang Membuat Pernyataan, Materai 600
( ................................................................ )