Surat Pernyataan Penetapan Pemasangan Tanda Batas [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PENETAPAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN TIDAK DALAM SENGKET Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................... Umur : .......... Tahun Pekerjaan : ......................................................................... Nomor KTP : ......................................................................... Alamat : ........................................................................ Bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai/memiliki sebidang tanah dengan Letter C .No. ........................................................ Persil .................... Klas ............./ Sertifikat HM/HGB/HP/Hwakaf No. .......................... yang terletak di : Jalan : ......................................................................... RT/RW : ......................................................................... Desa/ Kelurahan : ......................................................................... Kecamatan : ......................................................................... Kabupaten : Grobogan Status tanah : Tanah Milik Adat/Tanah Negara*) Dipergunakan untuk : Pekarangan/Pertanian*) Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa penetapan batas telah kami lakukan dan telah mendapat persetujuan pemilik tanah yang berbatasan, sebagai berikut : No Batas Nama Pemilik Yang Berbatasan Tanda Tangan Keterangan 1 Utara 2 Timur 3 Selatan 4 Barat 2. Bahwa sebidang tanah dengan status tanah Negara telah sesuai dengan Site Plan/Adeice Planning/Aspek/Tata Guna Tanah/ Rekomendasi Bupati *) tanggal : ................... 3. Bahwa tanda batas bidang tanah yang ditetapkan telah dipasang tanda, batas berupa tugu beton/besi/kayu*) 4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik sengketa batas maupun kepemilikan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan, dan apabila surat pernyataan ini tidak benar. Kami bersedia menerima sanksi baik perdata maupun pidana. Purwodadi ........................................ Yang membuat pernyataan Saksi- saksi 1. ........................... ( 2. ........................... (



Materai 6.000 ) ) Mengetahui



...............................



Kepala Desa / Kelurahan ...............



Hal : Permohonan Pendaftaran Hak



...................... , ...................... Kepada Yth : Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten Grobogan Di Purwodadi



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ......................................................................... Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................... Pekerjaan : ......................................................................... Nomor KTP : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... Dalam hal ini bertindak luntuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari : Nama : ......................................................................... Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................... Pekerjaan : ......................................................................... Nomor KTP : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... Berdasarkan surat kuasa nomor ....................... Tanggal ............................... Dengan ini mengajukan permohonan :*) Mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat 7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .................................. Atas bidang tanah hak / tanah Negara : Terletak di :........................................................................................ Desa / Kelurahan :....................................................................................... Kecamatan :........................................................................................ Kabupaten : Grobogan Nomor Hak : - HM/HGB/HP Nomor ................................................ C Nomor ............. Kelas ............... Luas ............... M2 Untuk Melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP 2. Foto Copy KK 3. Foto Copy C Desa 4. Asli/ Foto Copy SPPT tahun .............................................................................. 5. ............................................................................................................................. 6. ............................................................................................................................. 7. ............................................................................................................................. Hormat Kami



( ..................... )



SKET BIDANG TANAH Sebidang tanah terletak di : Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan



: Grobogan : ...................................................................................... : ...................................................................................... Dusun/Blok ................................................................ .............. M2................................................................ .................................... meter persegi : Jenis Tanah / Hak : ..................................................................................... Permohonan : .....................................................................................



..................... Tgl ................... KEPALA DESA ................... ( ........................................... )



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ..................................................... Umur : ..................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat : ................................................... Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya benar-banar memiliki sebidang tanah pertanian/pekarangan*) dengan alas hak berupa C Desa/SPPT/Petuk D/ Sertifikat HM/HGB/HP/HGU*) Nomor ................... Persil ..................... Klas ............... Seluas + ........... M2, Terletak di J1/Blok/Dusun ................................... Kabupaten Grobogan. 2. Bahwa alas hak yang saya lampirkan di atas adalah benar-benar untuk tanah yang saya ajukan permohonan sertifikatnya. 3. Bahwa tanah tersebut seluruhnya benar-benar saya peroleh/berasal dari satu orang kepemilikan yaitu dari ..................................... melalui/berdasarkan Jual Beli/Hibah Warisan*) pada tahun ..................... 4. Bahwa apabila setelah diadakan pengukuran dan perhitungan luas terdapat kekurangan luas maka saya menerima dan menyetujui hasil pengukuran dan perhitungan luas dari Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Grobogan dan tidak akan menuntut kekurangan luas tanah tersebut. 5. Bahwa apabila setelah diadakan pengukuran dan perhitungan luas tersebut kelebihan luas dan ternyata di kemudian hari ada pihak-pihak yang mengakui dan keberatan atas luas hasul pengukuran terhadap tanah saya tersebut dengan menunjukan bukti-bukti yang kuat. Maka saya bersedia untuk mengembalikan luas tanah sesuai dengan tanah yang tercantum dalam bukti kepemilikan saya ( Sertifikat/SPPT/C Desa). 6. Bahwa kelebihan luas atau ini saya buat dengan sebanr-benarnya tanpa ada suatu paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya tandap ada suatu paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. Purwodadi ........................................ Yang membuat pernyataan Materai 6.000 ............................... Menyetujui pemilik tanah berbatasan : 1. Utara : ................................... ( 2. Timur : ....................................( 3. Selatan : .................................... ( 4. Barat : .................................... ( Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan ...............



) ) ) )



....................................................