Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



:



Umur



:



Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan



:



No. KTP



:



Alamat



:



Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :



Dusun



:



RT / RW



:



Desa



: Purwojati



Kecamatan



: Ngoro



Kabupaten



: Mojokerto



Luas



:



________________ M2



Menyatakan bahwa : 1. Atas tanah tersebut telah dipasang tanda tanda batas / Patok sebanyak ............... buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah dan tetangga yang berbatasan. 2. Tanda – tanda batas tersebut dari beton/besi 3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum dijadikan jaminan hutang atau diperjualbelikan dan tidak dalam rangka keadaan sengketa. 4. Tanda batas yang kami/saya pasang terlebih dahulu sudah diketahui dan disepakati oleh pemilik tanah yang berbatasan, dengan batasan sebagai berikut : Nama



Tanda tangan



1. Utara



:



(



)



2. Timur



:



(



)



3. Selatan



:



(



)



4. Barat



:



(



)



5.



(



)



6.



(



)



Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengukuran pada Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Mojokerto. Mojokerto, ...................................................2018 Yang Membuat Pernyataan, Materai 600



( ................................................................ )