Surat Pernyataan Pembatalan Asuransi [PDF]

Citation preview

Baubau, 17 November 2015 Kepada Yth. Pimpinan AJB BUMIPUTERA 1912 KC. BUTON Di _ Baubau Perihal : Pembatalan Polis Asuransi



Dengan hormat, Saya, Ny NUNI WALLY, bersama surat ini meminta dilakukan pembatalan polis kepada AJB BUMIPUTERA 1912 KC. BUTON atas Asuransi Mitra Beasiswa Berencana. Saya menginginkan pembatalan ini mulai efektif per 18 November 2015. Adapun data-data saya adalah sebagai berikut : Nama Lengkap : Nuni Wally Tanggal Lahir



: 10 Juni 1985



Ahli Waris



: Huriyyah Afifah Hasyim



Tanggal Lahir



: 20 Desember 2012



Alasan pembatalan ini dikarenakan saya tidak mampu memenuhi kewajiban saya sebagai penanggung asuransi. Saya akan menghargai konfirmasi tertulis perihal pembatalan ini dari ASURANSI BUMIPUTERA. Atas perhatian bapak saya ucapkan terimakasih. Salam,



Yang Membuat Pernyataan,



Nuni Wally