Surat Pernyataan Peserta Uji, Kegiatan & Permohonan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama peserta



:Yuliatun,Amd.Kep



2. NIP



: 198709172011012006



3. Jenis jabatan fungsional yang dituju : Perawat Penyelia 4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Perawat Mahir 5. Jenis kelamin



: Perempuan



6. Tempat, tanggal lahir



: Pati,17 September 1987



7. Pendidikan terakhir



: D3 Keperawatan



8. Instansi bekerja a. Nama instansi kerja



: UPT RSUD Kayen Pati



b. Unit kerja



: Ruang Cendana Perinatologi



c. Alamat instansi kerja



: Jln. Rumah Sakit No 1 Kayen Pati



d. Kabupaten / kota



: Pati



e. Propinsi



: Jawa tengah



f. Nomor telp. Instansi kerja



(0295) 4101295



Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dari bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku. Pati,



Januari 2022



Peserta Uji Kompetensi



Yuliatun,Amd.Kep NIP. 198709172011012006 Mengetahui Direktur UPT RSUD Kayen Pati



Kepala Bidang Keperawatan



dr. Ali Muslihin, MM.



Rujianto, S. Kep., Ns.



NIP. 19670804 200212 1 005



NIP.197805022006041005



Perihal : Permohonan Uji Kompetensi



Jabatan Fungsional Perawat Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Pemkab Pati Cq. Sekretariat Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Dinkes Pemkab Pati Di Pati DenganHormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama



: Yuliatun,Amd.Kep



NIP



: 198709172011012006



Pangkat / Golongan



: Penata Muda Tk I/ III B



Jabatan



: Perawat Mahir



Instansi



: UPT RSUD Kayen



No. HP/ Email



: 081226305925/[email protected]



Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode VI Bulan Oktober Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Bukti registrasi online 2. Surat Permohonan Uji Kompetensi 3. Surat Rekomendasi dari Rumah Sakit 4. FC SKP 2020 dan 2021 5. FC SK JabatanFungsional Perawat terakhir 6. FC SK Pangkat Terakhir 7. FC Ijazah Terakhir 8. FC STR Yang Berlaku 9. Surat Keterangan Formasi Jabatan dari Instansi / SP Peta Jabatan 10. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi 11. Lembar target SKP 2022 12. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan 13. Surat tugas 14. FC Logbook/BCP 15. Lembar Unit Kompetensi Jabatan /Butir Kegiatan 16. Dokumen Portofolio Sesuai Dengan Butir Kegiatan Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terima kasih. Pati,



Januari 2022



Pemohon



(Yuliatun,Amd.Kep) NIP. 198806022010012023 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama



: Rujianto, S. Kep., Ns.



NIP



: 197805022006041005



Pangkat/Golongan



: Penata / III



Jabatan



: Kasie Keperawatan UPT RSUD Kayen Pati



Menyatakan Bahwa : Nama



: Yuliatun,Amd.Kep



NIP



: 198709172011012006



Pangkat/Golongan



: Penata Muda Tk I/ III B



Jabatan



:



Peawat Mahir



Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi, pendidikan dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat Periode VI Bulan Oktober Tahun 2022 ini. Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pati,



Januari 2022



Kasie Keperawatan UPT RSUD Kayen Pati



Rujianto, S. Kep., Ns. NIP 197805022006041005