Surat Pernyataan Saksi Kelahiran, Permohonan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN SAKSI KELAHIRAN



Yang bertanda tangan dibawah ini kami saksi – saksi : 1. Nama



: MARLIS



Umur



: 39 Tahun



Pekerjaan



: Petani/Pekebun



2. Nama



: SRI MULYANI



Umur



: 22 Tahun



Pekerjaan



: Honorer



Menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa : Nama



: JUNI JULIA AGUS NELI



Tempat/T. tanggal



: Langkat, 14 Juni 2017



Jenis Kelamin



: Perempuan



Benar telah lahir di



: Langkat



Adalah anak kandung dari Suami – Istri: Nama Ayah



: ANAS. K



Nama Ibu



: RODIAH



Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata tidak benar kami bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundangan – undangan yang berlaku. Sungai Nibung, 21 Agustua 2017 Saksi I



MARLIS



Saksi II



SRI MULYANI



Sungai Nibung,……………………………2016 Kepada Yth : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkalis DiBengkalis Hal



: Permohonan



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama/NIK



:………………………………………..



Tempat/Tgl.Lahir (umur)



:……………………………………….



Alamat



:……………………………………….



Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk menerbitkan surat kependudukan persetujuan penerbitan Akta Kelahiran bagi yang terlambat pencatatannya melebihi 60 (Enam puluh) hari sejak tanggal kelahirannya. Nama



:………………………………………………………………..



Tempat/Tgl.Lahir



:……………………………………………………………….



Nik



:……………………………………………………………….



Jenis Kelamin



:……………………………………………………………….



Anak Ke



:……………………………………………………………….



Nama Orang Tua ayah/Ibu



:……………………………………………………………….



Alamat



:……………………………………………………………….



Status Anak



:……………………………………………………………….



Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampiran persyaratanpersyaratan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Photo copy surat Nikah orang tua/akta perkawinan orang tua di legalisir Photo copy surat keterangan lahir dari bisan/dokter/penolong kelahiran F2.02 dari desa Photo copy kartu keluarga yang di tanda tangani kepala keluarga Photo copy KTP kedua orang tua Rekomendasi UPTD kependudukan dan catatan sipil kec. Siak Kecil Surat pernyataan saksi.



Apabila permohonan dan persyaratan dimaksud ternyata di kemudian hari tidak benar, sya bersedia memnuhi / melengkapi kembali atau di tuntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku



PEMOHON



(………………………………)