Surat Pernyataan Serah Terima Anak Panti [PDF]

Citation preview

YAYASAN QOMARUN JAMIL



PANTI ASUHAN IBNU HANIN No.Terdaftar Dinsos : 74.LKS.04.2018 Kemenkumham RI AHU-0003336.01.04 Tahun 2018 Akta Notaris No. 03 Tanggal 06 Maret 2018



Jl. Siradj Salman (Antasari Baru) RT. 27 No. 22 Kec. Samarinda Ulu, Samarinda Telp. 0541-2083952



SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA ANAK



Dengan surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ..........................................................................................................



Alamat



: .......................................................................................................... ............................................................................................................



Pekerjaan



: ..........................................................................................................



No. Identitas/ KTP



:...........................................................................................................



Yang selanjutnya disebut pihak I, Selaku Ayah/Ibu/ Keluarga dari anak saya, yang bernama :



No.



Jenis



Nama



Tempat Tanggal Lahir



Kelamin



1 2 3 4 Menyatakan dan menyerahkan SEPENUHNYA Hak Asuh dan pendidikan anak saya tersebut kepada Panti Asuhan Ibnu Hanin, yang selanjutnya disebut pihak II, Yang selanjutnya berperan sebagai orang tua/wali dari anak tersebut. Dengan alasan ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……………………. , maka saya menyerahkan Hak Asuh SEPENUHNYA kepada pihak II TANPA SYARAT dan PEMAKSAAN. Bersama surat ini saya sertakan fotokopi KTP saya dan Kartu Keluarga beserta persyaratan yang diperlukan oleh Panti Asuhan Ibnu Hanin. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya



Samarinda, ………………………. Pihak I



Pihak II



1. ________________ (……………………….) 2._________________ (……………………….)



Materai 6.000



1.______________(……………………….)



Saksi-Saksi : Saksi I



Saksi II



(……………………….)



(……………………….)