Surat Pernyataan Serah Terima Aset Bumdes [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA ASET BUMDES Nomor: Pada hari ini ………………. tanggal………………. Bulan……………………… tahun Dua Ribu ………..……, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :



1. Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan aset Desa kepada PIHAK KEDUA untuk dikelola. Bahwa PIHAK KEDUA



telah menerima aset Desa dari PIHAK PERTAMA



dikelola Adapun aset Desa dimaksud antara lain berupa : NO 1. 2.



Nama Aset/Barang



Volume



Keterangan



untuk



Dan untuk selanjutnya, PIHAK KEDUA wajib mengelola aset Desa tersebut sesuai dengan Rencana Usaha BUMDes yang telah disepakati, dan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) BUMDes “…………………….”, serta sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian, berita acara ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sabagaimana mestinya



Yang Menyerahkan



Yang Menerima



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



..........................................



………………………………..



Mengetahui,



Disaksikan Oleh



Camat



Ketua Badan Pengawas BUMDes “…………………………”



………………………………



………………………………….



BERITA ACARA



Pada hari ini ……………… tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua ribu ………………………, kami Tim Pembina Bumdes Tk.Kabupaten Bandung telah melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan Bumdes di Desa ……………………. Kecamatan …………………. dengan hasil sebagai berikut : 1. Dasar pembentukan Bumdes ………………………………… Nomor ………....... tanggal ……………. 2. Peraturan Desa mengenai Bumdes Nomor ………………………………………………... 3. Surat



Keputusan



Kepala



Desa



tentang



Penerapan



STOK



Bumdes



Nomor



………………… 4. Apakah Bumdes mempunyai profil : ada / tidak ada Alasan : ……………………………………………………………………………………............ 5. Dokumen AD / ART : ada / Tidak ada Alasan : ………………………………………………………………………………................... 6. Dokumen Proposal kegiatan Bumdes : ada / tidak ada Alasan : ……………………………………………………………………………………………. 7. Pencairan Dana Bumdes melalui : Cash / transfer 8. Kesesuaian anggaran Bumdes dengan DRK Dana Desa : sesuai / tidak sesuai 9. Besarnya anggaran Bumdes yang telah diterima dari Program Dana Desa No



Kegiatan 2015



2016



Tahun Anggaran 2017 2018 2019



Ket. 2020



10. Apakah setiap tahun Bumdes selalu membuat rencana usaha : ya / tidak 11. Omset Bumdes per tahun berada di kisaran berapa : ……………………………………… 12. Berapa PAD yang bias diberikan Bumdes kepada Desa : ………………………………… 13. Berapa unit usaha yang sudah bias dikelola oleh Bumdes : ……….. jenis 14. Jika sasaran kegiatan tidak sesuai dengan proposal dokumen (ada perubahan sasaran) Berita Acara Perubahan : ada / tidak ada Apabila ada Nomor Berita Acara : …………… Tanggal ………………………………… Apabila ada , alasan : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………



15. Permasalahan / kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan usaha Bumdes? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 16. a. Apakah Tim Kecamatan telah melakukan sosialisasi Bumdes, kapan dan siapa pesertanya ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… b. Apakah Tim Kecamatan telah melakukan pendampingan dan pemantauan (monitoring) terhadap penggunaan Anggaran Bumdes ( kalau belum,alasannya ) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 17. Penatausahaan Pengelolaan Keuangan Bumdes a. Apakah Bendahara Bumdes sudah membuat LPJ yang dilengkapi dengan bukti -bukti / BKU, Foto Kegiatan, dan data penunjang lainnya Jawab : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. 18. Pengawasan Masyarakat (BPD) a. Apakah BPD melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan pada Bumdes? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. 19. Partisipasi Pemerintahan Desa a. Apakah Kepala Desa memberikan bantuan penyertaan modal Bumdes sesuai dengan ajuan proposal : ya / tidak (jika tidak berikan alasannya) Alasan : …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ……. b. Bagaimana komitmen Kepala Desa terhadap perencanaan dan pelaksanaan anggaran Bumdes ? …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……….



20. Apakah pendamping desa selalu memberikan petunjuk mengenai pelaksanaan anggaran Bumdes : ya / tidak (jika tidak diberikan alasannya) Alasannya ……………………………………………………………………………………………………… 21. Lain-lain (usulan dan saran Bumdes kepada Tim Monitoring Kabupaten) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 22. Kesimpulan Tim Monitoring ( Diisi oleh Tim Kecamatan ) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………



UNSUR DESA



UNSUR KECAMATAN



1. Kepala Desa ……………………...



1. ……………………………



2. Ketua BPD………………………..



2. ……………………………



3. Ketua Bumdes…………………….



3. ……………………………



4. …………………………………….



4. ……………………………



5. …………………………………….



5. ……………………………