4 0 109 KB
YAYASAN QOMARUN JAMIL
PANTI ASUHAN IBNU HANIN No.Terdaftar Dinsos : 74.LKS.04.2018 Kemenkumham RI AHU-0003336.01.04 Tahun 2018 Akta Notaris No. 03 Tanggal 06 Maret 2018
Jl. Siradj Salman (Antasari Baru) RT. 27 No. 22 Kec. Samarinda Ulu, Samarinda Telp. 0541-2083952
SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA ANAK
Dengan surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ..........................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................... ............................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
No. Identitas/ KTP
:...........................................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak I, Selaku Ayah/Ibu/ Keluarga dari anak saya, yang bernama :
No.
Jenis
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1 2 3 4 Menyatakan dan menyerahkan SEPENUHNYA Hak Asuh dan pendidikan anak saya tersebut kepada Panti Asuhan Ibnu Hanin, yang selanjutnya disebut pihak II, Yang selanjutnya berperan sebagai orang tua/wali dari anak tersebut. Dengan alasan ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……………………. , maka saya menyerahkan Hak Asuh SEPENUHNYA kepada pihak II TANPA SYARAT dan PEMAKSAAN. Bersama surat ini saya sertakan fotokopi KTP saya dan Kartu Keluarga beserta persyaratan yang diperlukan oleh Panti Asuhan Ibnu Hanin. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya
Samarinda, ………………………. Pihak I
Pihak II
1. ________________ (……………………….) 2._________________ (……………………….)
Materai 6.000
1.______________(……………………….)
Saksi-Saksi : Saksi I
Saksi II
(……………………….)
(……………………….)