5 0 241 KB
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
…………………………….…………………………..
Tempat/ Tgl lahir
:
…………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
…………………
Alamat
:
Blok ......... RT 05 / RW 08 Perumahan Permata Pondok Rajeg Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menyanggupi di calonkan menjadi Ketua RT 05 Perumahan Permata Pondok Rajeg, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor periode tahun 2017 sampai dengan 2020. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, untuk di gunakan sebagai tanda bukti Panitia Pemilihan Ketua RT bahwa saya tidak sanggup menjadi calon Ketua RT05 Perumahan Permata Pondok Rajeg, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor. Cibinong, ……………….2017 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000
………………….
Saksi-sakai : 1……………………………………..(……………………….) ………………………. 2……………………………………..(………………………..) ………………………. 3……………………………………..(………………………..) ……………………….. Mengetahui : Ketua PPK RT
Hari Martono
BERITA ACARA Nomor: .. /PPKRT/XI/2017 TENTANG HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA RT
Pada hari ................... tanggal ............. bulan ..................................... tahun Dua ribu tujuh belas, telah diadakan penjaringan atau pemeriksaan berkas administratif Bakal Calon Ketua RT Perumahan Permata Pondok Rajeg Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor oleh Panitia Pemilihan Ketua RT ( PPKRT ). Hasil Penjaringan Bakal Calon Ketua RT 05 urutan lima besar adalah : No
Nama Bakal Calon
Jumlah berkas
1
Nana Diana
48
2
Hamzah F
9
3
Suhartono
7
4
Tinton Wijaya
7
5
Suryana
5
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapa digunakan sebagai dasar dalam penetapan Calon Ketua RT oleh Ketua PPKRT dan keperluan lain sebagaimana mestinya. Cibinong,
19 Nopember 2017
Panitia Pemilihan Ketua RT Bendahara
Sekretaris
H. Hasan
Waryanto Mengetahui, Ketua Pelaksana PPKRT
Hari Martono
Tembusan Yth. 1.
Bapak Lurah Pondok Rajeg
2.
Ketua RW 08
DAFTAR HADIR PANITIA PPKRT PERUMAHAN PERMATA PONDOK RAJEG – CIBINONG TAHUN 2017 NO
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
Cibinong, ............................ Ketua PPKRT
Hari Martono
HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA RT PERUMAHAN PERMATA PONDOK RAJEG KECAMATAN CIBINONG PERIODE TAHUN 2017-2020 NO 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
NAMA BALON NANA DIANA HAMZAH F TINTON WIJAYA SUHARTONO SURYANA SUDIRO AAN RAHMAT SUGITO RAKIP PATTY DWI WANTORO RISMAN E HASAN SAFE’I AGUS RONI SUPRIYANTO AYANG SOFYAN E.G SATRIO HERU WARYANTO HARI MARTONO SOFYAN W TOHA DEFIT Abstein JUMLAH
JUMLAH BERKAS 48 9 7 7 5 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
KETERANGAN
105 Cibinong, 19 Nopember 2017 Ketua PPKRT
Hari Martono Saksi-saksi : 1. .............................. ( ........................ ) ............................ 2. .............................. ( ........................ ) ............................ 3. .............................. ( ........................ ) ............................