Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji [PDF]

Citation preview

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI NOMOR :



SURAT RUJUKAN BALIK PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI NOMOR :



Kepada Yth. Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan lanjutan RS ………………………………………………………………….



Kepada Yth. Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar Puskesmas .……………………………………………….



Dengan ini kami kirimkan jemaah haji



Dengan ini kami kirimkan kembali jemaah haji : Nama : ………………………………………………….………………………………..…………………… Bin/Binti ………………………………….……… No. Porsi. ………..………………….. Umur : …………………………. tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Kab/Kota ………………………………………No. HP. ………….………………………... Diagnosis : …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………… Untk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut Terapi yang sudah diberikan ……………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Saran selanjutnya : …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Telah diperiksa dengan kesimpulan : o Memenuhi syarat istitaah kesehatan o Memenuhi syarat istitaah kesehatan dengan pendamping o Tidak memenuhi syarat istithaah kesehatan untuk sementara o Tidak memenuhi syarat istithaah Bandung, …………..………. 201 Pemeriksa Kesehatan Lanjutan RS ………………………………………….



Nama



:



Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosis



:



……………………………………………………………………………..………………………..… Bin/Binti …………………..………………………… No. Porsi. ………………………….. …………………………. tahun Laki-laki/Perempuan …………………………………………………………………….…………………………………… ………………………………………………………………….……………………………………… Kab/Kota ………………………………………No. HP. ………….………………………... …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….……………………………………



Untk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut Terapi yang sudah diberikan ……………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Bandung, …………..………. 201 Pemeriksa Kesehatan Dasar Puskesmas Cijagra Baru



dr. Ilham Nugroho WK NIP. 19880521 201212 1 002 Keterangan : Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X Kontak Person Puskesmas Cijagra Baru : Novita Purwanti Telp/HP 087824807732



dr. ………………………………………… NIP/SIP ………..………………………. Keterangan : Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X Kontak Person Dokter Pemeriksa Lanjutan ………………………… Telp/HP ……….………………….