22 0 202 KB
IKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION) CABANG SURABAYA Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 117 Surabaya (60285) Telp./Fax. (031) 5938878 www.idisurabaya.or.id SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini: Dokter
:
S.I.P.
:
Jabatan
:
Menerangkan bahwa: Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : Alamat Rumah : Pekerjaan
:
Dari hasil pemeriksaan saat ini saya dapatkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat untuk menjalankan praktek dokter.
Surabaya, ………………………... Dokter Pemeriksa,
(………………………………….)