Susunan Dok Penawaran [PDF]

Citation preview

Lampiran 1a



SURAT PENAWARAN Kepada Yth.



:



Nomor Perihal



: :



Panitia Tender PT PERTAMINA (PERSERO) Refinery Unit V Jl. Yos Sudarso No.1 Balikpapan Penawaran Administrasi dan Teknis



Dengan hormat, Sesuai dengan Surat Undangan Panitia Tender PT.PERTAMINA (PERSERO) Refinery Unit V Balikpapan, Nomor : _______________________. Tanggal : __________________ perihal Tender pekerjaan No. : ________________________________, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : _______________________ Jabatan : _______________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan : _______________________ Alamat : _______________________ Setelah membaca dan mempelajari dengan teliti dan seksama semua Dokumen Tender dan semua lampiranlampirannya, begitu juga dengan keadaan umum dan keadaan setempat yang akan dijumpai selama pelaksanaan dari setiap Proyek serta hal-hal yang mungkin akan mempengaruhi pelaksanaan Proyek, dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan : Proyek / Pekerjaan ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Kami sanggup melaksanakan Proyek / Pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Tender tersebut dan menerima sepenuhnya ketentuan-ketentuan tersebut untuk dijadikan ketentuan-ketentuan didalam Surat Perjanjian. 2. Kami akan tunduk dan mematuhi semua ketentuan-ketentuan dalam dokumen tender/Kerangka Acuan Kerja, serta ketentuan-ketentuan / peraturan-peraturan Pemerintah Republik Indonesia yang ada hubungannya dengan pelaksanaan Proyek / Pekerjaan tersebut diatas. 3. Kami menyatakan bahwa penawaran dibuat tanpa kolusi. 4. Proyek/Tender tersebut akan kami selesaikan dalam waktu .................. terhitung sejak tanggal berlakunya SP/SP3MK 5. Masa Berlaku Penawaran selama 120 hari kelander terhitung tanggal pembukaan Surat Penawaran Untuk melengkapi penawaran kami, bersama ini dilampirkan pula dokumen-dokumen sesuai dengan yang ditentukan dalam Dokumen Tender sesuai Daftar terlampir. Demikian penawaran Administrasi dan Teknis ini kami ajukan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.



Balikpapan, ……………………20….. PT. ____________________ (Meterai secukupnya & Tanggal) Cap Perusahaan



Tanda Tangan & Nama Jelas



Lampiran 1



SURAT PENAWARAN Kepada Yth.



:



Nomor Perihal



: :



Panitia Tender PT PERTAMINA (PERSERO) Refinery Unit V Jl. Yos Sudarso No.1 Balikpapan Penawaran Harga



Dengan hormat, Sesuai dengan Surat Undangan Panitia Tender PT.PERTAMINA (PERSERO) Refinery Unit V Balikpapan, Nomor : _______________________. Tanggal : __________________ perihal Tender pekerjaan No. : ________________________________, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : _______________________ Jabatan : _______________________ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan : _______________________ Alamat : _______________________ Setelah membaca dan mempelajari dengan teliti dan seksama semua Dokumen Tender dan semua lampiranlampirannya, begitu juga dengan keadaan umum dan keadaan setempat yang akan dijumpai selama pelaksanaan dari setiap Proyek serta hal-hal yang mungkin akan mempengaruhi pelaksanaan Proyek, dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan : Proyek / Pekerjaan ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Dengan mengajukan penawaran untuk Proyek/Pekerjaan tersebut sejumlah harga biaya : Rp. : ___________________________________________________________________________ Terbilang : ___________________________________________________________________________ dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Kami sanggup melaksanakan Proyek / Pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Tender tersebut dan menerima sepenuhnya ketentuan-ketentuan tersebut untuk dijadikan ketentuan-ketentuan didalam Surat Perjanjian. 2. Kami akan tunduk dan mematuhi semua ketentuan-ketentuan dalam dokumen tender/Kerangka Acuan Kerja, serta ketentuan-ketentuan / peraturan-peraturan Pemerintah Republik Indonesia yang ada hubungannya dengan pelaksanaan Proyek / Pekerjaan tersebut diatas. 3. Kami menyatakan bahwa penawaran dibuat tanpa kolusi. 4. Jumlah harga penawaran tersebut diatas sudah termasuk keuntungan, overhead dan semua pajak / pungutan yang berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen Tender, dan belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN). 5. Proyek/Tender tersebut akan kami selesaikan dalam waktu .................. terhitung sejak tanggal berlakunya SP/SP3MK 6. Harga Penawaran berlaku selama 120 hari kelander terhitung tanggal pembukaan Surat Penawaran Untuk melengkapi penawaran kami, bersama ini dilampirkan pula dokumen-dokumen sesuai dengan yang ditentukan dalam Dokumen Tender sesuai Daftar terlampir. Demikian penawaran Harga ini kami ajukan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Balikpapan, ……………………20….. PT. ____________________ (Meterai secukupnya & Tanggal) Cap Perusahaan



Tanda Tangan & Nama Jelas



Lampiran 5



SURAT PERNYATAAN



Yang bertandatangan dibawah ini Direktur / Direktur Utama PT._______________________, dengan ini menyatakan bahwa untuk transaksi pembayaran PT._______________________ pekerjaan _______________________ di alamatkan pada : Bank



:



No Rekening



:



Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Balikpapan, ……………………20….. PT. ____________________ (Meterai secukupnya & Tanggal) Cap Perusahaan



Tanda Tangan & Nama Jelas Jabatan



Lampiran 6



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur / Direktur Utama PT.__________________ Menyatakan bahwa kami Direktur / Direktur Utama Perusahaan sanggup melaksanakan pekerjaan : ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Dan : 1. Tidak akan mengalihkan (mensubkontrakkan) seluruh pekerjaan atau pekerjaan utama kepada penyedia barang/jasa lain dan apabila ketentuan ini dilanggar bersedian dikenakan sanki sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Tidak akan menimbulkan pencemaran terhadap lingkungan dan mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku, sesuai dengan KEBIJAKSANAAN LINGKUNGAN PT PERTAMINA (PERSERO) RU V DAN MEMATUHI PROSEDUR KESELAMATAN KERJA UNTUK KONTRAKTOR. 3. Akan tunduk kepada peraturan - peraturan yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO) Refinery Unit V serta sanggup melaksanakan pekerjaan ini sesuai gambargambar, KAK serta risalah aanwijzing (bid document). 4. Bahwa semua dokumen yang disampaikan adalah benar dan apabila ditemukan ketidaksesuaian maka kami bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi sesuai Pedoman Barang / Jasa No.A5-001/I00100/2019-S9 Rev.0 tanggal 31 Juli 2019. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Balikpapan, ……………………20….. PT. ____________________ (Meterai secukupnya & Tanggal) Cap Perusahaan



Tanda Tangan & Nama Jelas Jabatan



No



NAMA PEKERJAAN



PEMBERI TUGAS (ALAMAT & No.TELP/FAX) NOMOR DAN TGL.KONTRAK



NILAI PEKERJAAN SELESAI



KETERANGAN



Jabatan :



Nama Jelas :



PT………………..



………………….. , …………………… 20



MULAI



JANGKA WAKTU PELAKSANAAN



DAFTAR PENGALAMAN SEJENIS DALAM JANGKA WAKTU 5 TAHUN TERAKHIR



Lampiran 7



No



ITEM PERALATAN



JUMLAH



Proyek / Pekerjaan : KAPASITAS



KONDISI



MANUFACTURER



MODEL / TYPE



DAFTAR PERALATAN YANG AKAN DIGUNAKAN



THN.PEMB



MILIK SENDIRI



SEWA /



Lampiran 8



Lampiran 9



SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat



:



Jabatan



:



Menyatakan terhadap hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa saya adalah merupakan orang yang ditunjuk oleh perusahaan untuk mengikuti tender dengan menggunakan aplikasi e-Auction PERTAMINA pada proses pekerjaan Jasa Overhaul Tangki T-901 keperluan PT.PERTAMINA (Persero) RU.V Balikpapan dan mempunyai kewenangan sepenuhnya untuk menentukan dan memasukkan harga yang ditawarkan 2. Bahwa saya (Perusahaan) memahami peraturan, tatacara pemasukan harga penawaran dengan menggunakan aplikasi e-Auction PERTAMINA dan tunduk kepada ketentuan yang berlaku serta menerima sepenuhnya aplikasi tersebut untuk dipergunakan dan tidak akan melakukan tuntutan hukum ke PT.PERTAMINA PERSERO dikemudian hari 3. Segala sesuatu yang berkenan dengan pemasukan harga penawaran pada aplikasi eAuction PERTAMINA adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya



Balikpapan, ……………………20….. Yang ditunjuk,



Yang menunjuk,



ttd



ttd, cap perusahaan & meterai



Nama Jabatan



: :



Nama Jabatan



: :



PAKTA INTEGRITAS KOMITMEN HEALTH, SAFETY, SECURITY & ENVIRONMENTAL (HSSE)



Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang/Jasa PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan



Dengan hormat, Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di __________________, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan __________________ dengan ini kami menyatakan hal-hal terkait aspek HSSE sebagaimana diuraikan berikut : 1. Bahwa semua informasi HSSE yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan. 2. Pimpinan Perusahaan bertekad mewujudkan Visi dan Misi Perusahaan dan PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan, melalui penyelarasan kegiatan bisnis Perusahaan terhadap upaya pengendalian risiko aspek HSSE, dengan : a. Menerapkan prinsip kerja yang berwawasan lingkungan dan berkelanjutan, serta mentaati peraturan perundangan dan standar HSSE yang berlaku. b. Mencegah dan menanggulangi terjadinya kecelakaan kerja, kebakaran, ledakan, penyakit akibat kerja dan pencemaran lingkungan melalui upaya pembinaan dan kepatuhan pada ketentuan Contractor Safety Management System (CSMS) yaitu pengintegrasian aspek HSSE dalam pengadaan barang/jasa, sejak tahap dari perencanaan, persiapan, pelaksanaan, monitoring hingga penyerahan pekerjaan ke PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan. c. Mematuhi semua aturan dan regulasi HSSE PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan yaitu dengan mematuhi Coorporate Live Saving Rules, Golden Rules dan ketentuan lain yang berlaku dan tertuang didalam Lampiran E pada KAK dan kontrak selama implementasi dan sampai pekerjaan selesai. d. Memberikan hasil pekerjaan yang aman dan ramah lingkungan, serta menjadikannya sebagai daya saing perusahaan. e. Menjadikan aspek HSSE sebagai bagian dari budaya dan ukuran kinerja bisnis Perusahaan. f. Menciptakan dan memelihara harmonisasi hubungan Stakeholder di sekitar kegiatan usaha. 3.



Menjadi tugas dan tanggung jawab jajaran Manajemen dan pekerja Perusahaan untuk melaksanakan kebijakan aspek HSSE ini. Kami memiliki komitmen untuk memastikan hal ini diterapkan selama kami bekerja sama dengan PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan. Apabila kami melakukan pelanggaran aspek HSSE, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan.



Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas. Hormat Kami, Tempat, .................................. 20….



Materai 6000



- Cap perusahaan [_______Nama ______] Jabatan : ___________



PAKTA INTEGRITAS Kepada Yth : Panitia Pengadaan Jasa PT Pertamina (Persero) RU V Balikpapan



Dengan hormat, Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV/Konsorsium _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di __________________, dalam kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan __________________ atas Dokumen Tender No. ____________ , dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut: 1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero), 2. Jaminan Kewajaran Harga a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak yang berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen Tender dan belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN 10%). b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Pertamina (Persero) dan dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero). 3. Bahwa Perusahaan dan personil Perusahaan (termasuk keluarga maupun rekannya) tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT Pertamina (Persero) yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero), termasuk dalam hal ini mencakup kepentingan ekonomi untuk keuntungan pribadi dan/atau golongan yang tidak sah atau 4. Bahwa Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan akan selalu mematuhi peraturan-peraturan terkait anti-korupsi, anti-suap, dan etika bisnis. Apabila diminta, Perusahaan bersedia mengikuti uji kelayakan kepatuhan (compliance due diligence) yang dilakukan oleh PT Pertamina (Persero) dan/atau Pihak Lain yang ditunjuk tanpa tambahan biaya dari Perusahaan dan bersedia memenuhi rekomendasi yang disampaikan oleh PT Pertamina (Persero). 5. Bahwa Perusahaan dan/atau personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan tidak melakukan dan tidak akan melakukan kecurangan (fraud) yang berdampak kepada dan/atau berkaitan dengan PT Pertamina (Persero), termasuk namun tidak terbatas pada: melakukan persekongkolan baik dengan Personil PT Pertamina (Persero) yang terlibat dalam Pengadaan Barang/Jasa maupun dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya dan/atau Perusahaan dipakai oleh Pihak Lain untuk masuk sebagai Penyedia Barang/Jasa (yang biasa disebut pinjam bendera). Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan bersedia diberikan sanksi oleh PT Pertamina (Persero) jika terbukti terlibat dalam tindakan kecurangan (fraud). Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas. Hormat Kami, Tempat, .................................. 20….



Materai 6000



- Cap perusahaan [_______Nama ______] Jabatan : ___________



Lampiran 10



URUTAN SUSUNAN DOKUMEN PENAWARAN



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



U R A I A N



SATU SAMPUL



Surat Penawaran Administrasi & Teknis (lampiran 1a) Perincian Penawaran Tanpa Harga Analisa Harga Satuan Per Kegiatan Tanpa Harga Surat Penawaran Harga (lampiran 1b) Rekapitulasi Penawaran Dengan Harga Perincian Penawaran Dengan Harga Analisa Harga Satuan Per Kegiatan Dengan Harga Surat Pernyataan Bersedia Dilakukan e-Auction Bagi Yang Dikuasakan (lampiran 9) Surat Pernyataan No Rekening Bank Untuk Transaksi Pembayaran (lampiran 5) Surat Pernyataan (lampiran 6) Daftar Pengalaman Perusahaan (lampiran 7) Daftar Peralatan Yang Digunakan (lampiran 8) Pakta Integritas (A & B) HSSE Plan Copy Sertifikat CSMS Grade High Risk yang masih berlaku. Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Sub.Bidang :



DUA SAMPUL



1 1 1 1 1



SAMPUL I 1 1 1 -



SAMPUL II 1 1 1 1 1



1



1



-



1 1 1 1 1 1



1 1 1 1 1 1



-



1



1



-



1



1



-



1 1 1 1 1 1



1 1 1 1 1 1



-



Fasilitas Produksi, penyimpanan minyak dan gas, termasuk perawatannya (pekerjaan rekayasa) (Q.13.10)



17 Copy Surat Ijin Usaha Konstruksi (SIUJK) Sub.Bidang : Fasilitas Produksi, penyimpanan minyak dan gas, termasuk perawatannya (pekerjaan rekayasa) (Q.13.10)



20 21 22 23 24 25



Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Neraca Keuangan Perusahaan SPT Tahun 2019 NPWP Perusahaan Akta Perubahan Perusahaan Terbaru dan Pengesahan dari KEMENKUMHAM



Catatan : - Penawaran masing-masing dijilid 3 (tiga) berkas : a. 1 (satu) asli (termasuk HSSE Plan) b. 2 (dua) copy (tanpa HSSE Plan) c. 1 (satu) copy HSSE Plan



CARA PEMASUKAN SISTEM 2 SAMPUL SAMPUL I



SAMPUL II



ADMINISTRASI & TEKNIS



HARGA CAP PERUSAHAAN



1 ASLI + 3 COPY PENAWARAN



Collective No. :



1 ASLI + 3 COPY PENAWARAN



Judul Pekerjaan :



Kepada Yth : Panitia Pengadaan Jasa PT Pertamina (Persero) RU V Jl.Yos Sudarso No.1 Balikpapan



Sampul Penutup (Depan) dilak 5 titik



Sampul Penutup (Belakang)



Tender No. :



Sampul Penutup (Belakang)



Sampul Penutup (Depan)



Balikpapan



Jl.Yos Sudarso No.1



dilak 5 titik



PT Pertamina (Persero) RU V



Panitia Pengadaan Jasa



Kepada Yth :



Judul Pekerjaan :



CARA PEMASUKAN SISTEM 1 SAMPUL