6 0 330 KB
SAMPLE
PT. ARKATIKA KARYA FORM CHECK DAN PENGGANTIAN BAN
NO. FCPB
1/AK/BAN/VI/2018
TANGGAL
07-Jun-18
JUMLAH PENGAJUAN BAN
NO. POLISI XXXXXX MEMET
SUPIR
√ DUMP TRUCK TYPE UNIT
.............................. ..............................
MERK
3
1
A0001
CEAT
2
A0002
GAJAH TUNGGAL
3
A0003
GOOD YEAR
4
DATA BAN LAMA
5 6 7 8 9 10 11
❸
❼
❶
❹
❽
❷
❻
❿
❺
❾
⓫
ILUSTRASI POSISI BAN
HASIL PEMERIKSAAN BAN
SARAN REKOMENDASI
Unit (XXXXXX) ban sudah tidak layak pakai 3 pcs.
Mohon untuk segera di ganti agar unit bisa segera beroperasi kembali.
KETERANGAN
JUMLAH BAN YANG DI ACC
3
MERK
BAN 1
√
BAN DEPAN KANAN
1
B0001
BRIDGESTONE
BAN 2
√
BAN DEPAN KIRI
2
B0002
BRIDGESTONE
BAN 3
BAN BELAKANG KANAN ENGKEL LUAR
3
B0003
BRIDGESTONE
BAN 4
BAN BELAKANG KANAN ENGKEL DALAM
4
BAN 5
BAN BELAKANG KIRI ENGKEL LUAR
BAN 6
BAN BELAKANG KIRI ENGKEL DALAM
BAN 7
BAN BELAKANG KANAN TRONTON LUAR
BAN 8
BAN BELAKANG KANAN TRONTON DALAM
BAN 9
BAN BELAKANG KIRI TRONTON LUAR
BAN 10
BAN BELAKANG KIRI TRONTON DALAM
10
BAN STIP (SEREP)
11
BAN 11
√
MENGETAHUI
MAULANA Tanda Tangan & Stempel
DATA BAN BARU
5 6 7 8 9
PIC
WIWIT Tanda Tangan
SUPIR
MEMET Tanda Tangan
Hal. 1 FCPB1/AK/DOC/2018/Rev.0
Lampiran 1 = Pool Pusat, | Lampiran 2 = Supir | Lampiran 3 = Arsip