14 0 891 KB
RM. RI. 09
Nomor RM Nama Tgl Lahir Kelamin
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RSUD TANJUNG PRIOK Jl. Bugis No 3 Kel.Kebon Bawang, Kec Tanjung Priok
: : : :
………………………………… ………………………………… ………………………………… L/P
TABEL SKOR DOWNE Kategori
Score 0
1
2
Frekuensi Napas
50 mm tanpa lipatan
Tidak dikenali
Tingkat Maturitas 5
3
4
Pecah pecah daerah pucat, vena jarang
Perkamen pecah pecah dalam
menipis
(+) daerah tanpa rambut
Sebagian besar tanpa rambut
Garis garis merah tipis
Garis melintang hanya pada bagian anterior
Garis lipatan sampai 2/3 anterior
Garis lipatan pada seluruh telapak
Susah dikenali
Areola datar tidak ada penonjolan
Areola berbintilbintil,penonjolan 12 mm
Areola terangkat, penonjolan 3-4 mm
Areola penuh, penonjolan 5-10 mm
Kelopak menyatu longgar
Kelopak terbuka pinna datar, tetap terlipat
Pinna sedikit bergelombang, rekoil lambat
Keras dan bentuk segera rekoil
Kartilago tebal,dauntel inga kaku
Genital (Pria)
Skrotum datar dan halus
Skrotum kosong, rugae samar
Testis dikanal bagian atas, rugae jarang
Genital (Wanita)
Klitoris menonjol, labia datar
Klitoris menonjol, labia minor kecil
Klitoris menonjol, labia minor membesar
Permukaan Plantar
Tumit-jari kaki < 40 mm
Payudara
Mata/ telinga
Kelopak menyatu erat
Tumit-jari kaki 40 - 50 mm
2 Pengelupasan & atau ruam superfisial beberapa vena
Pinna bergelombang baik,lembek tapi siap rekoil Testis menuju kebawah, sedikit rugae Labia mayor dan minor menonjol
Testis sudah turun, rugae jelas Labia mayor besar, labia minor kecil
Seperti kulit pecah pecah berkeriput
Testis tergantung rugae dalam Labia mayor menutupi klitoris dan labia minor
RM.RI. 16 d
RSUD TANJUNG PRIOK Jl. Bugis No. 3, Kebon Bawang Tanjung Priok, Jakarta Utara
KLASIFIKASI BAYI BARU LAHIR BERDASARKAN PERTUMBUHAN INTRAUTERIN DAN Rev 00/RM/2018 USIA KEHAMILAN
Nama Bayi : ……………………
Berat Badan Lahir : ………………
Lingkar Kepala : ………………….
Tanggal Lahir : …………………
Panjang Badan : ………………….
Usia Kehamilan : …………………
Jenis Kelamin : …………………
Dokter yang memeriksa
(
)
Rev 00/RM/2018