TEHNIK SLED Hemodialisa [PDF]

Citation preview

TEHNIK SLED Di Era Pandemi dan Adaptasi Kebiasaan Baru



TUJUAN PEMBELAJARAN TUJUAN UMUM Setelah mengikuti materi ini, peserta latih diharapkan mampu memahami tentang Teknik SLED dan Profiling Dialisis TUJUAN KHUSUS Setelah mengikuti materi ini, peserta latih diharapkan mampu menjelaskan :  Pengertian SLED



 Tujuan  Penerapan Program SLED dalam mesin Hemodialisis  Observasi pasien SLED



 Heparinisasi selama SLED  Pengertian dan jenis Profiling Dialisis  Penerapan profiling dalam SLED



PENDAHULUAN 



  







AKI in the ICU



Kejadian AKI di ICU Kejadiannya Lebih dari 50-60% pasien di ICU Lebih dari 70 % membutuhkan RRT CRRT dilakukan sebagai bentuk RRT dan ditemukan berbagai kendala terlepas dari keberhasilannya Faktor yg independent menyebabkan kematian



Rondon-Berrios. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 Mar;16(2):64-70. Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329;, Miller's Anesthesia, 7th ed. 2009



Dapak infeksi COVID-19 pada ginjal 















Tidak ada bukti bahwa infeksi COVID-19 memengaruhi ginjal secara merugikan pada mereka yang mengalami infeksi ringan hingga sedang. Pada infeksi parah COVID-19 dan memerlukan rawat inap terutanma intensif, kelainan ginjal terlihat pada 25-50% subyek, bermanifestasi sebagai peningkatan ekskresi protein dan sel darah merah dalam urin. Sebagian kecil (kurang dari 15%) mengalami penurunan fungsi filtrasi ginjal (cedera ginjal akut/AKI). Efek kesehatan jangka panjang dari cedera ginjal pada orang yang selamat dari infeksi COVID-19 tidak diketahui.



RRT : Acute kidney injury (AKI) 











Renal Replacement Therapy (RRT) pada pasien yang sakit kritis : CRRT atau PIRRT, juga dikenal sebagai sustained low efficiency dialysis (SLED). Pada kondisi pasien baik : IHD,PD Metode terapi ekstrakoropreal (adsorpsi/hemofiltrasi) bermanfaat membantu menurunkan faktor inflamasi (cytokines), tapi mahal



TERAPI GINJAL PENGGANTI



ARTIFISIAL ( BUATAN )



Hemodialisis



Ambulatory Peritonial Dialisis ( CAPD )



ALAMIAH



Cangkok (transplantasi ginjal )



- Transplantasi Donor Hidup (Keluarga) - Transplantasi Donor Jenazah (Cadaveric)



Evolution of Renal Replacement Therapy Kramer, 1977 First CRRT (CAVH)



1994 Automated CRRT



CRRT or SLEDD?



Abel, 1913 Kolff, 1945 Teschan, 1950s Since 1960s Daily dialysis? First dialysis Daily dialysis in First Korean war Chronic, intermittent hemodialysis (IHD) dialysis of in human animal



LAPORAN KLINIK PERTAMA MENGENAI SLED Majalah Kidney International tahun 2001 : Marshal mengelola 37 pasien sakit kritis dengan SLED - mesin dialisis biasa - memperlambat Qb dan Qd - memperpanjang tD Melaporkan bahwa Teknik SLED mempunyai efisiensi yang mendekati CRRT



HYBRID DIALYSIS/PIRRT Mark R Marshall dkk th.1998 Memperkenalkan teknik dialisis baru :



- Lebih murah dan > baik dari teknik IHD Disebut :



Hybrid dialysis atau Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011, Marshall mengusulkan perubahan dari :



Hybrid dialysis KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT)



What is SLED ??? Hybrid between CRRT and IHD ●



●



●







Dialisis hibrid adalah penggabungan atau pencangkokan (hibrid) antara teknik IHD dengan CRRT. IHD terjadi proses hemodia-filtrasi dalam waktu singkat, 4 sampai 5 jam setiap hari atau selang sehari hemodinamik pasien menjadi tidak stabil. CRRT, hemofiltrasi terjadi secara lambat tanpa henti (kontinu) selama 24 jam penuh, sehingga hemodinamik pasien menjadi stabil Dialisis hibrid mengawinkan kelebihan baik dari CRRT maupun dari IHD.



CRRT



Hybrid or Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapies or SLED



IHD



KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT), Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011



Waktu lebih panjang



ISOLATED UF



overhidrasi



filtrasi SLED SLEDD SLOW HD



Overhidrasi Hipotensi Hiperkalemia Uremia



dialisis SLED-F SLED-HFR dia-filtrasi



Overhidrasi Hiperkalemia Uremia Sepsis



Teknik hibrid ini kombinasi antara modalitas intermitten dan kontinyu. Terminologi “slow” atau “low efficiency” dipakai untuk menggambarkan perubahan intensitas dialysis. Dalam kepustakaan dikenal juga beberapa istilah lain, yang pada dasarnya mempunyai prinsip yang sama, yaitu dialysis hibrid (Marshal & Gopler,2007; Tolwani dkk,2007)



◊ Slow Continuous Dialysis (SCD)



◊ Go-Slow Dialysis ◊ Nocturnal Dialysis



◊ Sustained Low Efficiency Daily Dialysis (SLEDD) ◊ Sustained Low Efficiency Daily Dia-filtration (SLEDD-f) ◊ Extended Daily Dialysis (EDD)



Tujuan SLED meniru fungsi fisologis ginjal dalam pemurnian darah dan pembuangan kelebihan cairan mengembalikan dan menjaga homeostasis



menghindari komplikasi dan menjaga toleransi pasien menciptakan kondisi yang mendukung kembalinya fungsi ginjal melaksanakan terapi pengganti ginjal yang efisiensi & efektif



Target Melakukan SLED Dengan GGA



Tanpa GGA



• mengatasi kelebihan cairan • mengatasi asidosis metabolik • mengatasi hiperkalemia • membuang urea dan kreatinin • mempertahankan nutrisi yang cukup



• menurunkan kelebihan cairan untuk memperbaiki kondisi jantung



LAMA DAN WAKTU TERAPI SLED ●



●



Durasi 



6-18 jam; tergantung dari individu pasien







Jika pasien hanya memerlukan UF, durasi dapat lebih singkat dengan Qd 300 ml/min







Jika hemodinamik tidak stabil , perlu durasi yang lebih lama dengan Qd 100-200 ml/min



Waktu 



Dapat dilakukan pada malam hari, tidak menganggu tindakan yang dilakukan pada siang hari  kelebihan dari CRRT, dialisis dapat dihentikan untuk melaksanakan tindakan lain



Gambaran IHD, CRRT dan SLED IHD



SLED



CRRT



Mekanisme perpindahan cairan



Ultrafiltrasi



Ultrafiltrasi



Ultrafiltrasi



Mekanisme perpindahan solut



Difusi



Difusi



Difusi, konveksi atau keduanya



Qb (cc/mnt)



200-300



100-150



100-150



Qd (cc/mnt)



500



300



0



Cepat (3-5 jam)



Sedang (6-12 jam)



Lambat (243 jam)



Lama tindakan



BIAYA Mark Marshall (Auckland NZ) and Thomas Golper (Nashville TN):



Biaya CRRT $608 untuk 24 jam Biaya SLED $97



SARANA DAN PRESKRIPSI SLED(D)D Sustained Low-Efficiency (Daily) Dialysis SLE(D)D



Sarana SLE(D)D ● ● ● ●



● ● ●



Ruang HD biasa atau di ICU water treatment Mesin HD Dialisat & selang darah Dialiser Akses vaskuler Dokter & perawat



a. Mesin Hemodialisis Pada dasarnya semua mesin hemodialisis dapat dipergunakan asal dapat memperlambat aliran darah (Qb) dan aliran dialisat (Qd) serta dapat mengatur profile natrium, profiling bikarbonat, profiling ultrafiltrasi dan suhu cairan dialisat Mesin yang dipakai hendaknya mesin dengan volumetric control



b. Vaskular Akses Untuk pasien yang belum mempunyai sarana hubungan sirkulasi yang tetap cimino/av-shunt, sebaiknya dipasang vaskuler kateter double lumen, karena hemodialisis akan berlangsung lama. v.femoralis adalah pilihan terakhir bagi pasien-pasien akut jika CDL benar2 tidak dapat dilakukan resiko kegagalan, tingkat kesulitan perlu dipertimbangkan karena meningkatkan kontak perawat yang lebih lama selama akses



Double lumen polyurethane catheter inserted in the right subclavian vein



Double polyurethane catheter (25 cm length) inserted in the left femoral vein



Curved Double lumen polyurethane catheter inserted in the right jugular vein



c. Tempat Hemodialisis Sebaiknya dilakukan diruang perawatan intensif (ICU) Hemodialisis program SLED ini memerlukan observasi yang sangat ketat dan kadang pasien juga memerlukan alat bantu lain, misalnya alat bantu nafas (ventilator)



Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System



SLED DI RUANG INTENSIVE



Tirai/partisi di pasang



d. Ginjal Buatan Dializer yang digunakan adalah sama dengan yang digunakan pada IHD. Bisa memakai Low Flux maupun High Flux dialyzer.



e. Antikoagulan Unfractionated heparin  1000 to 2000 unit bolus  Maintanace : 500-1000 U/jam  Parameter : APTT of 1.5 kali baseline Antikoagulasi citrate > efisien (+) cairan pre Filter   pembekuan darah di dialiser



f. Komposisi Cairan Dialisat 



Cairan dialisat yang digunakan adalah seperti yang biasa digunakan untuk hemodialisis bikarbonat. Biasanya mengandung 3.0-4.0 mEq/liter kalium, 1,5-2,5 mEq kalsium dan 24-35 mmol/liter bikarbonat. 



PROFILING NATRIUM PERSIAPAN PROFILING NATRIUM  Kolaborasi Dengan Dokter  Pastikan Nilai Lab : Elektrolit Pasien  Pastikan Keadaan Umum Pasien  Setting Prescribed Natrium Mesin sesuai SPO



Profiling Na+ 145



144 143 142 141 140 139



HIPERTENSI



138 137



136 135



HIPOTENSI



Sodium profiling adalah model dialisat sodium selama dialisis untuk mengurangi penurunan volume darah selama Ultrafiltrasi. Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidakstabilan hemodinamik saat hemodialysis. Sodium profiling dapat linier atau stepwise increasing atau decreasing profiles dan alternated high-low profiles. Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (≥144mmol/L) efektif mengurangi IDH



 tidak dilakukan secara rutin karena dapat meningkatkan risiko haus, hipertensi dan meningkatkan penambahan BB inter-dialitik



Penelitian Profilling NA+ /SODIUM https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598948



For Healthcare Professionals only



PROFILING BICARBONAT Profiling bicarbonat adalah menaikan kadar bikarbonat selama proses dialysis Kadar bikarbonat dalam darah akan lebih cepat naik terkoreksi lebih cepat



Hemodinamik lebih stabil



Nilai normal HCO3 : 22 – 26 mmol/L



Target Pre Dialysis HCO3 • > 22 mmol/L (KDOQI, European Guidlines) • 22 – 23 mmol/L (CARI Guidlines)



sehingga asidosis



Profiling Bicarbonat



PROFILING ULTRAFILTRASI 











Ultrafiltrasi yaitu berpindahnya cairan melalui mebran semipermeable karena adanya perbedaan takanan UF Profiling adalah mengatur ULTRAFILTRASI dimana modelnya TIDAK SAMA untuk setiap jam sesuai dengan kondisi pasien



UF Profiling sangat berpengaruh pada TEKANAN DARAH >> Ultrafiltrasi rendah lebih stabil untuk hemodinamik











Ada 3 jenis profil yang tersedia untuk Profilling Ultrafiltrasi 



Linear







Step







Interval



Perubahan pada UF ditentukan oleh 



Total volume UF







Waktu treatment







Nilai awal dari UF rate







Dalam mode step : jumlah step







Dalam mode interval : jumlah interval



Grafik Profiling ultrafiltration Linear : SLED, BPM Min : 120mmhg - Hipertensi Edema Paru, Penarikan cairan di awal HD



Step : SLED, BPM start to 130mmhg - Hipertensi Edema paru, penarikan cairan di awal HD



interval : SLED,old patient, HD Komplikasi : Cardiovasculer



Profiling Ultrafiltrasi



Penelitian Profiling Ultrafiltrasi 



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598948



NCBI : National Center for Biotechnology Information



Pengaturan Suhu Mesin terhadap Hemodinamik pasien 37,5”C 37,2”C 37, 1 “C



37”C



36,5’C



HIPOTENSI 36’C 35,5’C



HIPERTENSI



Penelitian Pengaruh Suhu Mesin Pada Pasien HD



For Healthcare Professionals only



g. Preskripsi SLED ● ●



● ● ●



● ● ●



Time dialysis : 6-12 jam Qb : 100 -150 ml/menit Qd : 200 -300 ml/menit Ultrafiltrasi : Profilling Ultrafiltrasi Natrium : Profiling Natrium Bicarbonat : Profilling Bicarbonat Suhu : lebih rendah (35 – 36o C) Heparin : sesuai kondisi (>> free)



h. Persiapan Perawat



SLED PADA PASIEN DENGAN KRITERIA COVID-19 BERBEDA SECARA PELAYANAN STAF DENGAN SLED PADA NON COVID-19



SLED TINDAKAN YANG PANJANG



 Jika memungkinkan, staf dialisis harus membatasi waktu di ruangan dengan pasien  Memantau pasien melalui jendela, pintu kaca, atau kamera sambil tetap menutup pintu selama sesi dialisis.  Jika staf dialisis bekerja dari luar ruangan, pasien harus diawasi secara ketat setiap saat  Pasien yang menjalani cuci darah di di ruang isolasi tidak perlu memakai masker jika petugas dialisis bekerja dari luar ruangan. Jika staf dialisis tetap berada di dalam ruangan bersama pasien, pasien harus memakai masker jika dapat ditoleransi.  Staf dialisis di dalam ruangan harus mematuhi Kewaspadaan Berbasis Transmisi yang sesuai dan menggunakan semua APD yang direkomendasikan.



STAF PERAWAT PEMBERI PELAYANAN ●



●



●



Sebaiknya di bentuk tim yang akan menagani pasien dengan kriteria COVID-19 Jadwal shift dialisis dan perawat HD yang menangani pasien harus sama. Hal ini untuk mencegah kontaminasi Kemampuan jumlah perawat dalam menangani pasien dengan kriteria COVID-19 harus mempertimbangkan beberapa hal :    



PADA TINDAKAN SLED : PERNHATIKAN Kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan dengan APD lengkap selama SLED dilakukan Keterbatasan APD Jumlah perawat yang ada untuk melakukan HD reguler akan berkurang dengan adanya tim perawat COVID-19 Jumlah staf yang memadai untuk menghindari kelelahan .



Observasi Selama SLED OBSERVASI SLED = OBSERVASI IHD (Dilakukan tiap jam untuk keselamatan pasien dan perawat) OBSERVASI PASIEN  Keadaan umum dan TTV : TD, N, RR, S  Posisi jarum fistula, kebocoran pada akses inlet / outlet  Keluhan pasien dan komplikasi yg mungkin timbul



MONITORING MESIN DAN PERALATAN  Blood Monitor : Qb, tekanan vena, tekanan arteri, ultrafiltrasi volume, heparin pump  Dialisat Monitor : Qd, temperatur dialisat, conductivity



Komplikasi SLED o o



o



Hipotensi Perubahan keseimbangan elektrolit & asam basa Perdarahan



















Hemodinamik pasien lebih stabil Adekuasi dialisis dapat dicapai Mudah dikerjakan oleh semua perawat dialisis Biaya tidak jauh berbeda dengan hemodialisis biasa



Keunggulan SLED



KESIMPULAN 



















SLED adalah Metode RRT yang digunakan untuk pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil atau mempunyai resiko terhadap gangguan hemodinamik intradialisis SLED bukan hanya di lakukan pada pasien rawat intensive tapi juga pasien IHD dengan gangguan hemodinamik Perawat merupakan bagian penting dalam memberikan informasi melalui pengkajian dan observasi yang tepat untuk kebutuhan perskripsi SLED Dalam pelayanan pasien dengan COVID-19 : PERHATIKAN Kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan dengan APD lengkap selama SLED dilakukan Komplikasi tersering adalah hipotensi



Referensi ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●



●



Persentasi DR.Ria Bandiara,dr.,SP.PD KGH Persentasi Prpf.Roesly Rully,,dr.,SP.PD KGH,PhD Persentasi dr.Afiatin ,SP.PD KGH Presentasi Toni Rahmat Jaelani, S.Kep, Ners. Diagnosis dan Pengelolaan Gangguan Ginjal Akut, Puspa Swara Jakarta, 2011 SLED Vs CRRT Vs IHD In Sepsis, Achim Jörres, Berlin, Germ any, Department of Nephrology and Medic al Intensive Care Terapi hemodialisis sustained low efficiency daily Dialysis pada pasien gagal ginjal kronik di ruang Terapi intensif Gede Andry Nicolas, Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana Rumah Sakit Sanglah Denpasar Slipping into S.L.E.D University Health Network Hemodialysis Initiative Vanessa Godfrey, RN, BScN, MScN Advanced Practice Nurse Educator, Hemodialysis. Toronto Hospital Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy Mark R. Marshall, Thomas A. Golper, Mary J. Shaver, Muhammad G. Alam, and Dinesh k. Chatoth, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777–785 Prolonged intermittent renal replacement therapy (PIRRT), Ria Bandiara Div Ginjal Hipertensi, Dept/SMF Penyakit Dalam FK UNPAD / RS dr Hasan Sadikin Bandung Sustained Low Efficient Dialysis A New Look at Renal Replacement Therapy Deborah Dalton Kischel Nurse Educator ICU The Ottawa Hospital Proceeding Simposium Dialysis Aryaduta, Bandung 2017