Template - Surat Pernyataan Tidak Parpol [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama



:



Tempat Tanggal Lahir



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar. Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pendaftaran di Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, 18 Maret 2021 Yang menyatakan, Materai 6000