Track Record Assessment TITIN [PDF]

Citation preview

DAFTAR ISIAN TRACK RECORD ASSESSMENT A. IDENTITAS PEGAWAI 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama NIP Tempat/Tgl lahir (Usia) Usia Jenis Kelamin Agama



: Titin Sumartini : 197109031995032004 : Majalengka, 03-09-1971 : 44 : Perempuan : * islam/ protestan/ katolik/ hindu/ budha (*coret yg tidak perlu)



7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



Jenis Kepegawaian Alamat



: PNS Daerah : Komp. Griya Bandung Indah Blok G12 No 33A Pangkat Terakhir : Penata Muda Tk I/III b Masa kerja Golongan : 13 tahun 07 Bulan Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana Lanjutan Instansi Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kota Bandung Unit Kerja : UPT Puskesmas Cipamokolan



B. RIWAYAT KEPANGKATAN NO



PANGKAT GOLONGAN/



TMT



RUANG



1



Pengatur Muda/ IIa



01-11-1996



2



Pengatur Muda Tk I/ IIb



01-10-1999



3



Pengatur/ II c



01-04-2003



4 5 6



Pengatur Tk I/ IId Penata Muda/ IIIa Penata Muda TK I/ IIIb



01-10-2006 01-04-2011 01-10-2013



SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL Kp.00.031.1.14722 10-10-1996 III-14-10/00200/KEP/X 1999.T 823.2/kep492.peg/2003 823/KEP-780-peg/2006 823/kep.215-BKD/2011 823/kep.935-BKD/2013



21-10-1999



PEJABAT yang MENETAPKAN Kepala Kanwil Depkes Jabar BaKN



28-03-2003



Walikota Bdg



29-09-2006 31-03-2011 30-09-2013



Walikota Bdg Walikota Bdg Walikota Bdg



C. RIWAYAT FUNGSIONAL TERTENTU NO



SK. PENGAKATAN TERKAIT JFT



TMT



1



Pengatur Muda/ IIa



7-2-1996



2



Pengatur Muda Tk I/ IIb



25-9-1999



3



Pengatur/ II c



30-12-2005



Pengatur Tk I/ IId



27-9-2006



SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL Kp.04.04.1-1237 Kp.02.01-1-1. 3239 841/kep/948/ peg 2005 441/6109Dinkes



7-2-1996



PEJABAT yang MENETAPKAN Dinkess Kota Bdg



NILAI PAK



25-9-1999



040,038



30-12-2005



Walikota



61,067



27-9-2006



Walikota



82,872



1



Penata Muda/ IIIa



9-8-2011



Penata Muda TK I/ IIIb



9-7-2013



823/kep/271. BKD/2011 823/5381 DINKES



9-8-2011



Walikota



142,932



19-7-2013



Walikota



174,372



D. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. JENJANG dan JURUSAN PENDIDIKAN



NO



1



SD



2



SMP



3



SPK



4



Akademi Perawat



Pendidikan Umum NAMA KEPSEK/ DIREKTUR/ DEKAN/KETUA/ REKTOR



NAMA SEKOLAH/ AKADEMI/ PT



STTB/IJAZAH



KATEGORI NILAI



TANGGAL 3 Juni 1983



dr. M. Djamaludin



NOMOR 02.OA oa 194203 02 OB ob 1303260 059848



dr. Sri Artini, M. Pd



167618



10- 042008



SD Negeri Talaga V SMPN 1 Talaga



M. Sutisna



SPK Muhammadiyah Bandung Poltekkes Bandung



Surokhman



6 Mei 1986 3 Juli 1989



A



5



2. NO



TEMPAT DAN



NAMA DIKLAT STRUKTURAL



3. NO



Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (DIKLATPIM) PENYELENGGARA DIKLAT



ANGKATAN / TAHUN



LAMA PENDIDIKAN



STTPP TGL



STTPP NOMOR



NILAI



Pendidikan dan Pelatihan Fungsional TEMPAT dan



NAMA DIKLAT



PENYELENGGARA DIKLAT



ANGKATAN/ TAHUN



LAMA PENDIDIKAN



STTPP NOMOR



TANGGAL



1 2



4. NO



Pendidikan dan Pelatihan Teknis atau Pelatihan Lain



NAMA DIKLAT



TEMPAT dan PENYELENGGARA DIKLAT



ANGKATAN



/TAHUN



LAMA PENDIDIKAN



STTPP NOMOR



TANGGAL



1 2 3



2



E. DP-3 dan SKP NO TAHUN 1 2



2013 2014



PEJABAT PENILAI



ATASAN PEJABAT PENILAI dr. Hj. Ahyani Raksanagara M. Kes Tantan Syurya Santana S. Sos. M. Si



dr. Suryani Sidharta dr. Budhi BM Sonjaya



NILAI 82,36 82,86



3



F. PENGALAMAN DIKLAT DAN ATAU SEMINAR DAN ATAU WORK SHOP DALAM NEGERI / LUAR NEGERI MENGENAI SUATU BIDANG ILMU / PEMERINTAHAN / KEPROFESIAN NO



NAMA DIKLAT



TEMPAT dan PENYELENGGARA DIKLAT



ANGKATAN/ TAHUN



LAMA PENDIDIKAN



STTPP NOMOR TANGGAL



1



G. PENGALAMAN BERKARYA PADA BIDANG TUGAS PEMERINTAHAN / KEILMUAN / KEPROFESIAN NO.



KEGIATAN



URAIAN



TAHUN



1. 2. 3. 4.



H. RIWAYAT PENGHARGAAN NO



SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TGL PENANDATANGAN



NAMA PENGHARGAAN



PENYELENGGARA INSTANSI



LOKASI



PENDIDIKAN



PEKERJAAN



STATUS PERKAWAINAN



SLA



Kary PT KAI kawin



SMA



Pelajar



I. RIWAYAT KELUARGA NO



1 2



RIWAYAT



SUAMI/ ISTRI ANAK



NAMA



JENIS KELAMIN



Toto H



L



Ramdan H



L



TEMPAT TGL LAHIR



TGL NIKAH



Bandu 9-12ng, 06- 1996 031973 Bandu ng, 24062000



3



3 4



Amsor Romdon Memet R Iyom S SAUDARA Eep S Nana ORANGTUA



No 1 2 3 4 5 6 7 8



L P L L



Uraian No karpeg No Askes No KTP No NPWP Golongan Darah Bapertarum Tmt Gaji Berkala Baru Karsu/karis



58 th 56 54 49



PNS PNS PNS Swasta



Almarhum Almarhum Kawin Kawin Kawin Kawin



keterangan G 238507 0000055360912 3204084309710003 36.331.042.6-444.000 O Belum 1 maret 2016 BB 03013492



Bandung,22 September 2017



Titin Sumartini NIP. 197109031995032004



4