Triage P1 P2 P3 P4 [PDF]

Citation preview

IDENTITAS



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...



Diagnosa Medis : DHF



Nama



: Ny.S



Jenis Kelamin : Perempuan



Umur



: 36 Tahun



Agama



: Islam



Status Perkawinan



:



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Sumber informasi



:



Alamat



: Mamuju



PRIMER SURVEY



TRIAGE



P1



P2



P3



P4



GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Px datang dengan keluhan muntah , sesak nafas , pusing, panas sejak 3 hari yang lalu , susah menelan , batuk Mekanisme Cedera :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan: AIRWAY Inefektif airway b/d Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … … Obstruksi



:  Lidah



Suara Nafas : Stridor



 Cairan  Benda Asing  N/A Snoring Gurgling



 N/A



Keluhan Lain: ... ...



Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d Hiperventilasi 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …



BREATHING Gerakan dada:  Simetris  Asimetris



Kriteria Hasil : … … …



Irama Nafas :  Cepat



 Dangkal



Pola Nafas



 Tidak Teratur



:  Teratur



 Normal



Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas :  Ada Keluhan Lain: … …



CIRCULATION



Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …



 N/A



 RR : 27 x/mnt



Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … … Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … … … 2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan akibat muntah



Nadi



:  Teraba



 Tidak teraba



Sianosis



:  Ya  Tidak



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain: pasien muntah, suhu tubuh pasien meningkat , penurunan tekanan darah



: Alert  Verbal  Pain  Unrespon



PRIMER SURVEY



Kesadaran



Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … … 4. … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … … 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … …



DISABILITY Respon



Kriteria Hasil : … … …



:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...



... GCS



:  Eye ...



Pupil



:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis



Refleks Cahaya:



 Verbal ...



 Ada



 Motorik ...



 Tidak Ada



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …



Keluhan Lain : … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … … 3. … … …



EXPOSURE



Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……



ANAMNESA



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … … 4. … … … Diagnosa Keperawatan: 1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … … 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … …



SECONDARY SURVEY



Riwayat Penyakit Saat Ini : Px datang dengan keluhan muntah , sesak nafas , pusing, panas sejak 3 hari yang lalu , susah menelan , batuk



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …



Alergi : Alergi tidak terkaji , keluarga pasien tidak tau pasien memiliki alergi atau tidak



Medikasi : Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat sesak nafas sejak kecil



Makan Minum Terakhir : bubur ayam



Even/Peristiwa Penyebab: Tanda Vital : BP : 100/70 mmHg RR : 27x/i



PEMERIKSAAN FISIK



N : 83x/i



S: 37 c Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … …



Kepala dan wajah :



Kriteria Hasil : … … …



Inspeksi : - kepala : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe, persebaran rambut merata , warna rambut hitam - Wajah : bentuk wajah simetris , tidak ada acne, mata simetris kanan dan kiri , konjungtiva ananemis, sclera anikterik , pupil 3/3 miosis isokor reflek kedip (+), reflek cahaya (+) , mukosa bibir kering. Leher : tidak ada edema , tidak ada bendungan vena jugularis , arteri karotis teraba Dada : a.



Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada lesi ,



b. Palpasi : tactil vokal premitus teraba c.



Perkusi : tidak terkaji







Auskultasi : Pul : whezzing (+) Kard : bj 1 bj 2 tunggal regular



Abdomen dan pinggul : I : abdomen simetris, bentuk datar , tidak ada lesi , A :peristaltic usus 9 kali permenit P : tidak terkaji P : tidak terkaji



Pelvis dan perineum : Tidak terkaji



Ekstermitas :







Atas : akral dingin , CRT kembali