Tumor Abdomen [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM GASTROINTESTINAL: POST OP LAPARATOMI RESEKSI TUMOR SARCOMA MESENTRIAL DAN RESEKSI ANASTOMOSISI ILEUM PADA PASIEN Ny. B TUMOR INTRA ABDOMEN



OLEH : EVITA HENDRASARI NIM. G3A020202



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG TAHUN 2021 A. PENGERTIAN



Tumor adalah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terus menerus, tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan di sekitarnya serta tidak berguna bagi tubuh (Dhia, 2014). Tumor intra abdomen merupakan massa yang padat dengan ketebalan yang berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal, sehingga sel tersebut berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Secara patologi kelainan ini mudah terkelupas dan dapat meluas ke retroperitonium, dapat terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior. Massa jaringan fibrosis mengelilingi dan menentukan struktur yang di bungkusnya tetapi tidak menginvasinya. Yang termasuk tumor intra abdomen antara lain, Tumor hepar, Tumor limpa /lien, Tumor lambung/usus halus, Tumor colon, Tumor ginjal (hipernefroma), Tumor pankreas. Pada anak-anak dapat terjadi Tumor wilms (ginjal) (Smelstzer & Suzanne C, 2001). B. ETIOLOGI ATAU RISK FACTOR Penyebab terjadinya tumor karena terjadinya pembelahan sel yang abnormal. Perbedaan sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsi autonominya dalam pertumbuhan, kemampuannya mengadakan infiltrasi dan menyebabkan metastasis. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya tumor antara lain (Smelstzer & Suzanne C, 2001): 1. Karsinogen a. Kimiawi Bahan kimia dapat berpengrauh langsung (karsinogen)atau memerlukan aktivasi terlebih dahulu (ko-karsinogen) untukmenimbulkan neoplasi. Bahan kimia ini dapat merupakan bahan alami atau bahan sintetik/semisintetik. Benzopire suatu pencemar lingkungan yang terdapat di mana saja, berasal dari pembakaran tak sempurna pada mesin mobil dan atau mesin lain (jelaga dan ter) dan terkenal sebagai suatu karsinogen bagi hewan maupun manusia. Berbagai karsinogen lain antara lain nikel arsen, aflatoksin,vinilklorida. b. Fisik Radiasi gelombang radioaktif seiring menyebabkan keganasan. Sumber radiasi lain adalah pajanan ultraviolet yang diperkirakan bertambah besar dengan hilangnya lapisan ozon pada muka bumi bagian selatan. Iritasi kronis pada mukosa yang disebabkan oleh bahan korosif atau penyakit tertentu juga bisa menyebabkan terjadinya neoplasma. c. Viral Dapat dibagi menjadi dua berdasarkan jenis asam ribonukleatnya: virus DNA serta RNA.



Virus DNA yang sering dihubungkan dengan kanker antara human papiloma virus (HPV), Epstein-Barr virus (EPV), hepatiti B virus (HBV), dan hepatitis C virus (HCV). Virus RNA yang karsonogenik adalah human T-cell leukemia virus I (HTLV-I) . 2. Hormon Hormon dapat merupakan promoter kegananasan. 3. Faktor gaya hidup Kelebihan nutrisi khususnya lemak dan kebiasaan makanmakanan yang kurang berserat. Asupan kalori berlebihan, terutama yang berasal dari lemak binatang, dan kebiasaan makan makanan kurang serat meningkatkan risiko berbagai keganasan, seperti karsinoma payudara dan karsinoma kolon. 4. Parasit schistosoma hematobin yang mengakibatkan karsinoma planoseluler. 5. Genetik, infeksi, trauma, hipersensivitas terhadap obat. C. TANDA GEJALA Tumor abdomen merupakan salah satu tumor yang sangat sulit untuk dideteksi. Berbeda dengan jenis tumor lainnya yang mudah diraba ketika mulai mendesak jaringan di sekitarnya. Hal ini disebabkan karena sifat rongga tumor abdomen yang longgar dan sangat fleksibel. Tumor abdomen bila telah terdeteksi harus mendapat penanganan khusus. Bahkan, bila perlu dilakukan pemantauan disertai dukungan pemeriksaan secara intensif. Adapun tanda dan gejala yang sering ditemui pada tumor abdomen (Sylvia A, 2005): 1. Hiperplasia. 2. Konsistensi tumor umumnya padat atau keras. 3. Tumor epitel biasanya mengandung sedikit jaringan ikat, dan apabila tumor berasal dari masenkim yang banyak mengandung jaringan ikat elastis kenyal atau lunak. 4. Kadang tampak hipervaskulari di sekitar tumor. 5. Bisa terjadi pengerutan dan mengalami retraksi. 6. Edema sekitar tumor disebabkan infiltrasi ke pembuluh limfa. 7. Konstipasi. 8. Nyeri. 9. Anoreksia, mual, lesu. 10. Penurunan berat badan. 11. Pendarahan



D. PATOFISIOLOGI Tumor adalah proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal di ubah oleh mutasi genetic dari DNA seluler, sel abnormal ini membentuk kolon dan berpopliferasi secara abnormal, mengabaikan sinyal mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut. Sel-sel neoplasma mendapat energi terutama dari anaerob karena kemampuan sel untuk oksidasi berkurang, meskipun mempunyai enzim yang lengkap untuk oksidasi. Susunan enzim sel uniform sehingga lebih mengutamakan berkembang biak yang membutuhkan energi untuk anabolisme dari pada untuk berfungsi yang menghasilkan energi dengan jalan katabolisme. Jaringan yang tumbuh memerlukan bahan-bahan untuk membentuk protioplasma dan energi, antara lain asam amino. Sel-sel neoplasma dapat mengalahkan sel-sel normal dalam mendapatkan bahan-bahan tersebut. (Kusuma, 2001). Ketika dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri–ciri invasi, dan terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh–pembuluh darah, melalui pembuluh darah tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastases (penyebaran tumor) pada bagian tubuh yang lain. Meskipun penyakit ini dapat diuraikan secara umum seperti yang telah digunakan, namun tumor bukan suatu penyakit tunggal dengan penyebab tunggal: tetapi lebih kepada suatu kelompok penyakit yang jelas dengan penyebab, metastase, pengobatan dan prognosa yang berbeda. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Beberapa pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan adalah: 1. Radiografi polos atau radiografi tanpa kontras, contoh: X-foto tengkorak, leher, toraks, abdomen, tulang, mammografi. 2. Radiografi dengan kontras, contoh: Foto Upper Gr, bronkografi, Colon in loop, kistografi. 3. USG (Ultrasonografi), yaitu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara. Contoh: USG abdomen, USG urologi, mammosografi. 4. CT-scan (Computerized Tomography Scanning), contoh: Scan kepala, thoraks, abdomen, whole body scan, dll. 5. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Merupakan alat scanning yang masih tergolong baru dan pada umumnya hanya berada di rumah sakit besar. Hasilnya dikatakan lebih baik dari CT. 6. RIA (Radio Immuno Assay), untuk mengetahui petanda tumor (tumor marker).



PATHWAY TUMOR INTRA ABDOMEN Genetik



Gaya hidup tidak sehat



Paparan Karsinogen Terbentuk sel abnormal dalam abdomen



Mutasi Genetik dari DNA Sel



Membentuk kolon dan berproliferasi Defisiensi Pengetahuan



Mempersepsikan tindakan bedah yang negatif



Ansietas



Pertumbuhan cepat dan tidak terkontrol



Kurangnya pajanan informasi mengenai penyakit yang dialami



TUMOR ABDOMEN



Perencanaan tindakan pembedahan Post Operasi



Invasi tumor ke jaringan sekitarnya



Pelepasan Protein tumor



Kebutuhan Nutrisi sel Tumor tinggi



Luka insisi post operasi



Jalur masuknya kuman patogen Resiko Infeksi



Pembengkakan dari sel tumor



Penekanan pada organ sekitar abdomen dan thorax



Menekan saraf nyeri pada jaringan sekitarnya



Beredar ke sistemik



Penurunan asupan nutrisi ke sel lainnya



Faal Ginjal Paru



Produksi energi tubuh



Lambung



Nyeri Akut Penurunan ekspansi paru



Stress Lambung



Peningkatan sekresi asam lambung



Ketidakefektifan Pola Napas



Mual



Hematuria, disuria, polakisuria, oliguria, dan anuria



Gangguan Eleminasi urin



Keletihan



Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh



F. KONSEP KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 



Anamnesis Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia mudah), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, no registrasi, diagnosa medis.







Riwayat kesehatan: perasaan lelah, nyeri abdomen (PQRST), pola eliminasi terdahulu dan saat ini, deskripsi tentang warna, bau, dan konsistensi feses, mencakup adanya darah dan mukus.







Riwayat masa lalu tentang penyakit usus inflamasi kronis atau polip kolon, riwayat keluarga dari penyakit kolon dan terapi obat saat ini. Kebiasaan diet diidentifikasi mencakup masukan lemak dan atau serat serta jumlah konsumsi alkohol. Penting dikaji riwayat penurunan berat badan.







Auskultasi terhadap bising usus dan palpasi untuk nyeri tekan, distensi dan masa padat. Specimen feses diinspeksi terhadap karakter dan adanya darah.







Aktivitas dan istirahat. Gejala: Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit.







Sirkulasi. Tanda: Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan darah hipotensi, termasuk postural.



Kulit/membran



mukosa:



turgor



buruk,



kering,



lidah



pecah–pecah



(dehidrasi/malnutrisi). 



Integritas ego. Gejala: Ansietas, ketakutan misalnya: perasaan tak berdaya/tak ada harapan. Faktor stress akut/kronis misalnya: hubungan dengan keluarga dan pekerjaan, pengobatan yang mahal. Tanda: Menolak, perhatian menyempit, depresi.







Eliminasi. Gejala: Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair. Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tak dapat dikontrol (sebanyak 2030 kali defekasi/hari); perasaan dorongan/kram (tenesmus); defekasi darah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar feses. Pendarahan per rektal. Riwayat batu ginjal (dehidrasi). Tanda: Menurunya bising usus, tak adanya peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat dilihat di hemoroid, fisura anal (25 %), fistula perianal.







Makanan dan cairan. Gejala: Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut. Tanda: Anoreksia, mual dan muntah.



Penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diit/sensitive; buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak. 



Hygiene. Tanda: Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis menunjukan kekurangan vitamin. Bau badan.







Nyeri dan kenyamanan. Gejala; Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis). Tanda: Nyeri tekan abdomen/distensi.







Keamanan. Gejala; Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis, Arthritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus). Peningkatan suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur, alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam usus dan mempunyai efek inflamasi). Tanda: Lesi kulit mungkin ada misalnya: eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka; pioderma ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.







Interaksi social. Gejala: Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak mampuan aktif dalam sosial.







Penyuluhan dan pembelajaran. Gejala: Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus







Pemerikasaan fisik persistem (B1-B6) a) Breathing (pernapasan): Biasanya ditandai dengan napas pendek dispnea, ditandai dengan takipne dan frekuensi napas menurun. b) Blood (Sirkulasi/kardio): Terdapat takikardi, perubahan perfusi ditandai dengan turgor buruk, kulit pucat. c) Brain (persarafan): Kesadaran composmentis–coma refleks menurun d) Blader (perkemihan): Oliguria, inkontenensia, penurunan jumlah urin akibat kurangnya intake cairan, dehidrasi. e) Bowel (pencernaan): Ditandai dengan anoreksia, mual, muntah, penurunan BB, tidak toleran terhadap diet, kehilangan nafsu makan, feses bervariasi dari bentuk lunak sampai keras, diare, feses berdarah, menurunnya bising usus. f) Bone (muskuloskeletal): Penurunan kekuatan otot, kelemahan, dan malaise.



2. DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN a) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.



Managemen nyeri:  Lakukan pengkajian nyeri secara komp rehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi R/ mengetahui tindakan dan obat yang akan diberikan  Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan R/ mengetahui tingkat nyeri pasien  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien R/membantu pasien mengungkapkan perasaan nyerinya  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau R/untuk memberikan intervensi yang tepat  Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan R/membantu mengurangi nyeri pasien  Kurangi faktor presipitasi nyeri R/ mengurangi nyeri pasien  Pilih dan lakukanpenanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) R/ membantu mengurangi rasa nyeri pasien  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi R/ memberikan intervensi yang tepat  Ajarkan tentang teknik non farmakologi R/mengurangi nyeri dengan cara pengobatan non farmakologis  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri R/ nyeri dapat berkurang - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri R/ nyeri terkontrol  Tingkatkan istirahat R/ menguragi nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat R/ untuk memberikan intervensi yang tepat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi R/ benar dalam pemberian obat  Cek riwayat alergi pilihananalgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika



pemberian lebih dari satu R/ menentukan obat yang tidak alergi untuk pasien  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri R/ memberikan obat yang sesuai dengan keluhan  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali R/ mengetahui kondisi pasien  Berikan analgesik tepatwaktu terutama saat nyeri hebat R/ membantu mengurangi nyeri



b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka post operasi.  Perawatan luka R/ mencegah infeksi  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar R/ menjaga integritas kulit pasien  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering R/agar kulit tetap lembab  Hindari kerutan pada tempat tidur R/ menjaga integritas kulit tetap baik  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali R/ membantu agar pasien nyaman  Monitor kulit akan adanya kemerahan R/ mengetahui kondisi integritas kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan R/ agar kulit tetap terjaga tidak terjadi luka baru  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien R/ membantu pasien agar bisa mobilisasi  Monitor status nutrisi pasien R/ mengawasi pasien agar tidak kekurangan nutrisi  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat R/mempertahankan personal higiene pasien  Observasi luka :lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal. R/ menguragi tanda-tanda infeksi  Lakukan teknik perawatan luka dengan steril



R/mencegah adanya infeksi.



c) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit Penurunan kecemasan  Gunakan pendekatan yang menenangkan R/ meningkatkan bina hubungan saling percaya  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur R/ agar pasien mengetahui tujuan dan prosedur tindakan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut R/ mengurangi kecemasan pasien  Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis R/ membantu mengungrangi tingkat kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan R/ mengetahui tingkat kecemasan pasien  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan R/membantu pasien agar lebih tenang  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi R/ membantu pasien  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi R/ cemas berkurang, pasien merasa tenang  Berikan obat R/untuk mengurangiKecemasan



d) Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain R/mengurangi resiko infeksi  Pertahankan teknik isolasi R/ menurunkan resiko kontaminasi silang  Batasi pengunjung bila perlu R/ menurunkan resiko infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien R/ mencegah terjadinya kontaminasi silang  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan



R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan R/ menurunkan resiko infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat R/ mempertahankan teknik steril  Tingkatkan intake nutrisi R/ membantu meningkatkan respon imun  Berikan terapi antibiotik bila perlu R/ mencegah terjadinya infeksi b Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal R/mengidentifikasi keadaan umum pasien dan luka  Monitor hitung granulosit, WBC R/ mengidentfikasi adanya infeksi  Monitor kerentanan terhadap infeksi R/ menghindari resiko infeksi  Berikan perawatan kulit pada area epidema R/ meningkatkan kesembuhan Inspeksi kondisi luka / insisi bedah R/mengetahui tingkat kesembuhan pasien  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep R/ membantu meningkatkan status pertahanan tubuh terhadap infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi R/ mempertahankan teknik aseptik  Laporkan kultur positif R/ mengetahui terjadinya infeksi pada luka.



DAFTAR PUSTAKA Bulechek, G.M., Butcher, H.K., &Dotcherman, J.M. 2008. Nursing Interventions Classification, 5th ed. St. Louis: Mosby-Year Book. T. Heater Herdman, dkk. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification 2015-2017. Philadelphia: NANDA International. Nurarif, A.H., & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis, NANDA, dan N0C-NIC Jilid 1. Yogyakarta: MediAction. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Classification, 4 th edition. Mosby Elsevier. Smeltzer, Suzanna C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddartedisi 8 volume 1, 2, 3. Jakarta: EGC. Sjamsuhidajat, R, Jong, W.D.(2005). Soft Tissue Tumor dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta : EGC Nurarif A, H, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-Noc, Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta : Mediaction Jogja.



ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN  Nama: Ny B  No RM: C88xxxx  Usia 40 tahun  BB 60 kg  Tgl masuk 25 September 2021  Tanggal pengkajian 28 September 2021 pukul 08.00WIB  Riwayat kesehatan: pasien mengatakan nyeri pada perut sejak lebih dari 3 bulan yang lalu, seperti ditekan, bertambah saat bergerak dan beraktivitas, hilang timbul.  Keadaan umum: post operasi laparatomi dan surgical staging, pasien terpasang ETT no 7,5 KK kedalaman 20 cm, TD 90/70mmhg, HR 120x/mnt, T 36C  Respirasi terpasang JR 10 lpm SpO2 100%, RR 12 x/mnt  Abdomen tampak luka operasi linea medianan tertutup kassa  Ekstremitas: edema ekstremitas inferior kiri dan kanan  BAK: terpasang DC urin 50cc/ 4 jam, warna kuning bau khas urin  Pemeriksaan genetalia: Ins/VT flx- flrv/u tidak ada kelainan vagina tidak ada kelainan portio licin jempol tangan cut sulit diraba adnexa teraba massa kistik dengan bagian solid ukuran hamil aterm gemelli cd tidak ada kelainan  Hasil laborat 26/9/2021 Hb 8,4 L 10900 Tr 495000 GDS/SGOT/SGPT 79/67/0,5 Alb/ur/cr 2,7/14/0,5 Na/K/Cl 143/3,9/108  Medikamentosa yang masuk selama operasi Rl 1500 cc



NaCl 500cc Gelofusin 1000cc WB 358cc PRC 258 cc Propofol 130 mg Roculax 30 mg Fentanyl 100mcg Paracetamol 1000mg Midazolam 3mg Asam traneksamat 1000mg Vit K 10mg Dexametashon 10 mg Vascon syring pump 0,3 mcg/kgbb/mnt Ketamin syringpump 70 mg/jam Dibutamin 7,5 mcg/kgbb/jam  Cairan keluar Darah 4500 cc Urin 50cc  Advis post operasi Infus Rl 18 tpm Beri O2 3lpm nasal kanul Monitoring KU bila AS>8 boleh pindah ruangan Bila KU stabil, tidak mual dan muntah boleh makan minum bertahap Medikamentosa post op: PCT 1000mg/8jam, ketorolac 30mcg/8jam, ampicillin sulbactam 1,5gr/8jam, OMZ 40 mg/12jam, metoclopamid 10mg/12jam, Asam traneksamat 500mg/8jam, vit K 10mg/8jam, Sp midazolam, Sp morfin, Ca glukonas 1 mg/8jam  Pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri mencengkeram dibagian perut yang dioperasi skala nyeri 5 hilang timbul bertambah saat bergerak dan berkurang saat istirahat.



B. ANALISA DATA & DIAGNOSA KEPERAWATAN



NoHari/Tgl



Data



Problem



Selasa, 28 Subyektif :Pola nafas tidak efektif September D.0005 2021 pukul Obyektif : 08.00  post operasi laparatomi dan surgical staging, pasien terpasang ETT no 7,5 KK kedalaman 20 cm, TD 90/70mmhg, HR 120x/mnt, T 36C  Respirasi terpasang JR 10 lpm SpO2



Kemungkinan penyebab Efek agen farmakologis



100% RR 12 x/mnt 



Efek anestesi telah masuk obat Propofol 130 mg







Roculax 30 mg Fentanyl 100mcg Paracetamol 1000mg Midazolam 3mg Abdomen tampak luka operasi linea medianan tertutup kassa



Selasa, 28 Subyektif :Resiko syok D.0039 September 2021 pukul Obyektif : 08.05  post operasi laparatomi dan surgical staging  Cairan keluar Darah 4500 cc dan urin 50cc  Hemodinamik belum stabil TD 90/70mmhg, HR 120x/mnt, T 36C



Hipotensi dan kekurangan volume cairan



Selasa, 28 September 2021 pukul 08.05



Agen pencidera fisik dd trauma prosedur operasi



    



Subyektif: P: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak Q: nyeri mencengkeram R: nyeri dibagian perut yang dioperasi S: skala nyeri 5 T: hilang timbul



Nyeri akut



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI 1. Pola nafas tidak efektif D.0005 berhubungan dengan Efek agen farmakologis 2. Resiko syok D.0039 berhubungan dengan Hipotensi dan kekurangan volume cairan 3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (trauma) prosedur operasi



C. INTERVENSI KEPERAWATAN SLKI DAN SIKI HARI/TANGGAL Selasa, 28 September 2021 pukul 08.10



DIAGNOSE KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif D.0005 berhubungan dengan Efek agen farmakologis



TUJUAN& KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif kembali L.01004 dengan kriteria hasil:  RR dalam rentang normal18-20x/mnt  SpO2 >95%  Tidak terpasang alat bantu nafas  Pasien sadar



INTERVENSI Manajemen jalan nafas I.01011 Observasi  Monitor pola nafas!  Monitor sputum! Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas!  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik!  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal!  Berikan oksigen sesuai saturasi! Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik dan ekspektoran bila perlu!



TTD Evita



Pemantauan respirasi I.01014 Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, kedalaman dan upaya nafas!  Monitor pola nafas!  Monitor adanya produksi sputum!  Auskultasi bunyi nafas!  Monitor saturasi oksigen! Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien!  Dokumentasikan hasil pemantauan! Selasa, 28 September 2021 pukul 08.20



Resiko syok D.0039 berhubungan dengan Hipotensi dan kekurangan volume cairan



Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan tidak terjadi syok L.03032 dengan kriteria hasil:  Urin output meningkat 0,5-1 ml/kgbb/jam  Kesadaran meningkat  TD meningkat



Pencegahan syok I.02068 Observasi  Monitor status kardiopulmonal!  Monitor status oksigenasi!  Monitor status cairan!  Monitor tingkat kesadaran & respon pupil! Terapeutik  Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi!  Pertahankan intubasi!  Pertahankan jalur IV!  Pertahankan DC untuk pemantauan cairan! Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV!  Kolaborasi pemberian



Evita



HARI/TANGGAL



DIAGNOSE KEPERAWATAN



TUJUAN& KRITERIA HASIL



INTERVENSI



TTD



tranfusi darah bila perlu! Kolaborasi pemberian anti inflamasi! Pemantauan cairan I.03121 Observasi  Monitor frekuensi dan tekanan nadi!  Monitor frekuensi nafas!  Monitor tekanan darah!  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin!  Monitor intake&output cairan!  Identifikasi tanda hipovolemi!  Identifikasi tanda hipervolemi! Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien!  Dokumentasikan hasil pemanatauan! 



Selasa, 28 September 2021 pukul 08.20



Nyeri Akut b.d



Setelah dilakukan asuhanManajemen Nyeri Evita keperawatan selama 2x24  Identifikasi lokasi, Agen Pencedera jam, nyeri klien berkurang karakteristik, durasi, Fisik (trauma) dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas Tingkat Nyeri berkurang ,intensitas nyeri! prosedur operasi - Keluhan nyeri berkurang  Identifikasi skala nyeri! dari 5 menjadi 4  Identifikasi respon nyeri - Tampak lebih tenang saat nonverbal! nyeri menyerang  Identifikasi faktor yang memperberat nyeri!  Berikan mobilisasi dini dengan rentang gerak sendi aktif (saat anastesi sudah mulai hilang), miring kanan dan kiri, meninggikan posisi kepala bertahap, sampai duduk bersandar di akhir 24 jam pertama!  Kolaborasi pemberian analgetic PCT 1000mg/8jam, ketorolac 30mcg/8jam!  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri!



D. CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI NO DX 2



TGL/ HARI Selasa, 28 September 2021 pukul 08.00



IMPLEMENTASI    



Memonitor status kardiopulmonal Memonitor status oksigenasi Memonitor status cairan Memonitor tingkat kesadaran & respon pupil



RESPON PASIEN



TTD



RS:RO: TD 90/70 mmhg, Hr 120 x/menit teraba lemah RR 12 x/mnt via JR SpO2 100% Cairan masuk RL 18 tpm Kesadaran belum bisa dikaji masih dalam pengaruh anestesi Respon pupil +/+ RO: rr 12x/mnt, irama reguler, kedalaman nafas dalam dan upaya nafas mandiri belum tampak



Evita



1



Selasa, 28 September 2021 pukul 08.05







Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, kedalaman dan upaya nafas



1



Selasa, 28 September 2021 pukul 08.10







Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memasang ventilasi mekanik Memberikan oksigen sesuai saturasi Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik



RO: terpasang ventilator mekanik dengan mode psimv fiO2 60% RR 18x/menit, hemodinamik belum stabil



Evita



RO: suction keluar lender warna putih kental volume kurang lebih 50 cc



Evita



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ,intensitas nyeri Mengidentifikasi skala nyeri



RS: Pasien mengatakan nyeri mencengkeram



Evita



Memonitor pola nafas Memonitor adanya produksi sputum Mengauskultasi bunyi nafas



RO: pola nafas lambat, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan, produksi sputum sedikit warna putih kental



Evita



 1



3



Selasa, 28 September 2021 pukul 08.17 Selasa, 28 September 2021 pukul 08.30











 1



1



3



1



2,3



Evita



dibagian perut yang dioperasi skala nyeri 5 hilang timbul bertambah saat bergerak dan berkurang saat istirahat.



Selasa, 28 September 2021 pukul 10.00



 



Selasa, 28 September 2021 pukul 10.15 Selasa, 28 September 2021 pukul 10.20 Selasa, 28 September 2021 pukul 12.00 Selasa, 28 September 2021 pukul 12.00







Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



RO: RR terendah 18 x/mnt dan tertinggi 20x/mnt pemantauan per 30 menit



Evita







Mengientifikasi respon nyeri nonverbal Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri Memonitor saturasi oksigen



RO: pasien tampak meringis kadang-kadang sambil memgangi area post operasi teritama saat bergerak dan batuk.



Evita



RO: SpO2 95% dengan oksigen FiO2 60%



Evita



Mengevaluasi jumlah, warna dan berat jenis urin Mengevaluasi intake&output cairan Mengidentifikasi tanda hipovolemi Mengidentifikasi tanda



RO:  kondisi 10 jam pasca operasi total urin 300 cc, total intake cairan 4000 ml dan output 5300ml  Terdapat mata cekung, nadi 122x/mnt cepat dan lemah, sianosis, kesadaran somnolen.  Obat analgetik ketorolac dan paracetamol masuk melalui intra vena tidak ada reaksi alergi



Evita







 



   



NO DX



TGL/ HARI



IMPLEMENTASI 



RESPON PASIEN



TTD



hipervolemi Kolaborasi pemberian analgetic PCT 1000mg/8jam, ketorolac 30mcg/8jam!



2



Selasa, 28 September 2021 pukul 12.30



  



Mempertahankan intubasi Mempertahankan jalur IV Mempertahankan DC untuk pemantauan cairan



2



Selasa, 28 September 2021 pukul 12.45







2



Selasa, 28 September 2021 pukul 13.00



1, 2



Evita



Kolaborasi pemberian terapi dan prosuk darah untuk pencegahan syok



RO: intubasi masih terpasang dengan ventilasi mekanik, jalur infus 2 jalur untuk tranfusi dan pemberian cairan, kolaborasi pemeriksaan laborat post operasi menunggu hasil, DC terpasang dengan luaran urin warna kuning pekat volume 310cc/ 6 jam RO: Dalam proses memasukkan prosuk darah 2 PRC dan 1 WB, usaha PRC 3 kantong lagi. Inj Ampicilin subactam 1,5 gr/8jam H1, kalnek 500mg/8 jam, inj vit K 10mg/8jam, Sp midazolam, morphin, inj ca glukonas 1mg/8jam, inj metronidazole 1gr/8jam H1, rubber gizi diet air gula 50ml/6jam Semua terapi masuk, tidak ada reaksi alergi dan respon hemodinamik pasien lebih stabil







Mendokumentasikan hasil pemantauan status kardiopulmonal dan status oksigenasi



RO: kesadaran belum bisa dikaji masih dalam pengaruh anestesi, TD 100/80 mmHg, N 120x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98% dengan ventilator mekanik FiO2 60% mode psimv



Evita



Rabu 29 September 2021 07.00







Memonitor status kardiopulmonal, cairan Memonitor tingkat kesadaran & respon pupil



RS: belum bisa dikaji RO: TD 118/82 mmhg, Hr 106x/mnt, RR 28x/mnt, T 36,5C, SpO2 100% NRM 10 lpm



Evita



3



Rabu 29 September 2021 07.30







RS: pasien mengatakan nyeri skala 5 hilang timbul mencengkeram bertambah saat batuk dan beraktivitas RO: pasien tampak meringis sambil memegangi area post operasi saat dilakukan mobilisasi miring kiri dan kanan H+1



Evita



1



Rabu 29 September 2021 09.00







Berikan mobilisasi dini dengan rentang gerak sendi aktif (saat anastesi sudah mulai hilang), miring kanan dan kiri, meninggikan posisi kepala bertahap, sampai duduk bersandar di akhir 24 jam pertama Memonitor frekuensi dan tekanan nadi Memonitor frekuensi nafas Memonitor tekanan darah



RO: TD 106/77mmHg, Nadi 112 x/mnt teraba lemah, RR 16x/mnt, T37 C



Evita



Memonitor jumlah, warna dan berat jenis urin Memonitor intake&output cairan Mengidentifikasi tanda hipovolemi Mengidentifikasi tanda hipervolemi Mengidentifikasi hasil



RO: Drain volume 1000 cc/ 20jam serohemoragi Urin 500cc/9Jam warna kuning pekat, bau khas urin. Hb/L/Tr 4,3/21rb/110rb Alb/ur/cr/Mg/Ca 0,9/26/0,6/1,6/1,6 Na/K/Cl 143/4,8/109 Ddimer kuantutatif 2840 Titer fibrinogen 92



Evita







 



1,2



Rabu 29 September 2021 09.30



    



Evita



NO DX



TGL/ HARI



1,2



Rabu 29 September 2021 10.30



1,2



Rabu 29 September 2021 12.00



IMPLEMENTASI    



RESPON PASIEN



TTD



laborat Mempertahankan jalur IV Mempertahankan DC untuk pemantauan cairan



RO: DC terpasang paten, infus 2 jalur paten rencana tranfusi dan mempertahankan IV line



Evita



Kolaborasi pemberian terapi dan prosuk darah untuk pencegahan syok



RO: Lab post tranfusi 2 PRC dan 1 WB,. Hb/L/Tr 4,3/21rb/110rb, rencana masuk PRC 3 kolf lagi



Evita



Inj Ampicilin subactam 1,5 gr/8jam H1, kalnek 500mg/8 jam, inj vit K 10mg/8jam, Sp midazolam, morphin, inj ca glukonas 1mg/8jam, inj metronidazole 1gr/8jam H1, rubber gizi diet air gula 50ml/6jam Semua terapi masuk, tidak ada reaksi alergi dan respon hemodinamik pasien lebih stabil 2 1,2



Rabu 29 September 2021 13.00 Rabu 29 September 2021 13.30







Memberikan albumin 25% 100cc



RO: Albumin masuk tidak ada reaksi alergi



Evita







Dokumentasikan hasil pemanatauan!



RO: TD 119/64 mmHg, N 95x.mnt terba lemah, RR 20x/mnt, T 36,5C, SpO2 100% dengan NRM 5lpm, KU lemah kesadaran composmentis, urin output 500/8 jam



Evita



E. EVALUASI



HARI/TGL Selasa, 28 September 2021 pukul 13.30



NO DX 1



EVALUASI S:O:  



Kesadaran belum bisa dikaji masih dalam pengaruh anestesi TD 100/80 mmHg, N 120x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98% dengan ventilator mekanik FiO2 60% mode psimv A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Manajemen jalan nafas I.01011 Observasi  Monitor pola nafas!  Monitor sputum! Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas!  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik!  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal!  Berikan oksigen sesuai saturasi! Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik dan ekspektoran bila perlu! Pemantauan respirasi I.01014 Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, kedalaman dan upaya nafas!  Monitor pola nafas!  Monitor adanya produksi sputum!



TTD Evita



HARI/TGL



NO DX



EVALUASI



TTD



 Auskultasi bunyi nafas!  Monitor saturasi oksigen! Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien!  Dokumentasikan hasil pemantauan! Selasa, 28 September 2021 pukul 14.00



2



S:O:  DC terpasang dengan luaran urin warna kuning pekat volume 310cc/ 6 jam  Kesadaran belum bisa dikaji masih dalam pengaruh anestesi  Terpasang Sp midazolam dan morfin A:masalah resiko syok belum tertasi P:pertahankan intervensi Pencegahan syok I.02068 Observasi  Monitor status kardiopulmonal!  Monitor status oksigenasi!  Monitor status cairan!  Monitor tingkat kesadaran & respon pupil! Terapeutik  Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi!  Pertahankan intubasi!  Pertahankan jalur IV!  Pertahankan DC untuk pemantauan cairan! Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV!  Kolaborasi pemberian tranfusi darah bila perlu!  Kolaborasi pemberian anti inflamasi! Pemantauan cairan I.03121 Observasi  Monitor frekuensi dan tekanan nadi!  Monitor frekuensi nafas!  Monitor tekanan darah!  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin!  Monitor intake&output cairan!  Identifikasi tanda hipovolemi!  Identifikasi tanda hipervolemi! Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien!  Dokumentasikan hasil pemanatauan!



Evita



Selasa, 28 September 2021 pukul 14.00



3



S: Pasien mengatakan nyeri mencengkeram dibagian perut yang dioperasi skala nyeri



Evita



5 hilang timbul bertambah saat bergerak dan berkurang saat istirahat. O:  pasien tampak meringis kadang-kadang sambil memgangi area post operasi teritama saat bergerak dan batuk.  Obat analgetik ketorolac dan paracetamol masuk melalui intra vena tidak ada reaksi alergi A: masalah nyeri akut belum teratasi P lanjutkan intervensi:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ,intensitas nyeri!  Identifikasi skala nyeri!  Identifikasi respon nyeri nonverbal!  Identifikasi faktor yang memperberat nyeri!  Berikan mobilisasi dini dengan rentang gerak sendi aktif (saat anastesi sudah



HARI/TGL



NO DX



EVALUASI



TTD



mulai hilang), miring kanan dan kiri, meninggikan posisi kepala bertahap, sampai duduk bersandar di akhir 24 jam pertama! Kolaborasi pemberian analgetic PCT 1000mg/8jam, ketorolac 30mcg/8jam! Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri!



Rabu 29 September 2021 13.30



1



  S:O:  RR 20x/mnt  SpO2 100% dengan NRM 5lpm  Pasien KU lemah kesadaran composmentis A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Manajemen jalan nafas I.01011 Observasi  Monitor pola nafas!  Monitor sputum! Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas!  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik!  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal!  Berikan oksigen sesuai saturasi! Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik dan ekspektoran bila perlu!



Evita



Pemantauan respirasi I.01014 Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, kedalaman dan upaya nafas!  Monitor pola nafas!  Monitor adanya produksi sputum!  Auskultasi bunyi nafas!  Monitor saturasi oksigen! Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien!  Dokumentasikan hasil pemantauan! Rabu 29 September 2021 14.00



2



S:O:  TD 119/64 mmHg, N 95x.mnt terba lemah, T 36,5C  Drain volume 1000 cc/ 20jam serohemoragi  Urin 500cc/9Jam warna kuning pekat, bau khas  Pasien KU lemah kesadaran composmentis  Hb/L/Tr 4,3/21rb/110rb A: masalah resiko syok belum teratasi P: pertahankan intervensi Pencegahan syok I.02068 Observasi  Monitor status kardiopulmonal!  Monitor status oksigenasi!  Monitor status cairan!  Monitor tingkat kesadaran & respon pupil! Terapeutik  Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi!  Pertahankan intubasi!  Pertahankan jalur IV!  Pertahankan DC untuk pemantauan cairan! Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV!



Evita



HARI/TGL



NO DX



EVALUASI



TTD



 Kolaborasi pemberian tranfusi darah bila perlu!  Kolaborasi pemberian anti inflamasi! Pemantauan cairan I.03121 Observasi  Monitor frekuensi dan tekanan nadi!  Monitor frekuensi nafas!  Monitor tekanan darah!  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin!  Monitor intake&output cairan!  Identifikasi tanda hipovolemi!  Identifikasi tanda hipervolemi! Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien!  Dokumentasikan hasil pemanatauan! Rabu 29 September 2021 14.00



3



S: : pasien mengatakan nyeri skala 5 hilang timbul mencengkeram bertambah saat batuk dan beraktivitas O:



 pasien tampak meringis sambil memegangi area post operasi saat dilakukan mobilisasi miring kiri dan kanan H+1 hilang timbul bertambah saat bergerak dan berkurang saat istirahat.  Obat analgetik ketorolac dan paracetamol masuk melalui intra vena tidak ada reaksi alergi A: masalah nyeri akut belum teratasi P lanjutkan intervensi:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ,intensitas nyeri!  Identifikasi skala nyeri!  Identifikasi respon nyeri nonverbal!  Identifikasi faktor yang memperberat nyeri!  Berikan mobilisasi dini dengan rentang gerak sendi aktif (saat anastesi sudah mulai hilang), miring kanan dan kiri, meninggikan posisi kepala bertahap, sampai duduk bersandar di akhir 24 jam pertama!  Kolaborasi pemberian analgetic PCT 1000mg/8jam, ketorolac 30mcg/8jam!  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri!



Evita