Update Poktan BKB [PDF]

Citation preview

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA



K/0/BKB/20



BINA KELUARGA BALITA (BKB)



1 Kode Kabupaten/ Kota



Kode Provinsi



Kode Kecamatan



Kode Poktan



Nomor Register Kelompok



A. IDENTITAS KELOMPOK 1. NAMA KELOMPOK 2.



:



ALAMAT



3.



a. Jalan



:



b. Desa/Kelurahan



:



c. Kecamatan



:



d. Kabupaten/Kota



:



e. Provinsi



:



PEMBINA a. Jabatan



:



b. Nama



2. PPKBD



1. PKB/PLKB



3. Sub PPKBD



4. Lainnya



:



4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL :



1. Ada, Sebutkan



2. Tidak



B. INFORMASI KELOMPOK 1. SK PENGUKUHAN



:



a. SK



:



b. Dikeluarkan Oleh



:



1. Ada



2. Tidak Ada



Nomor



2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : * Dapat dipilih lebih dari satu



Tanggal



1. Kepala Desa/Lurah



2. Camat



3. PD KB



4. Bupati/Walikota



1. APBN



2. APBD



3. ADD



4. SWADAYA



2. PAUD



3. Lainnya



5. MITRA 3. KETERPADUAN KELOMPOK



:



* Dapat dipilih lebih dari satu



1. Posyandu



C. PENGURUS KELOMPOK 1. 2. N 3. O. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



JABATA N (Kode)



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( NIK )



NAM A



Kode Jabatan : 1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun



PELATIHA N (Kode)



NO. HANDPHONE



Kode Pelatihan : 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya 7 : Belum Dilatih



D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB MATERI KETERSEDIAA



KETERSEDIAA ADA



MATERI



TIDAK



1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun)



7.



2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh Anak Usia 6 - 10 Tahun



Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi Orangtua yang Bekerja



8.



Modul BKB HI



3. Pengasuhan 1.000 HPK



9.



Modul BKB Emas



4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 Fungsi Keluarga



10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi



6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum bagi Keluarga Sejak Dini SARANA



1. BKB Kit 2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) 3. Kartu Kembang Anak



TIDAK



ADA



TIDAK



11. Lainnya a. ......................................................... b. ......................................................... c. .........................................................



5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan



KETERSEDIAA



ADA



KETERSEDIAA ADA



SARANA



TIDAK 4. Lainnya a. ......................................................... b. ......................................................... c. .........................................................



E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ( NIK )



NAMA ANGGOTA KELOMPOK



NO. HANDPHONE



IDENTITAS ANAK NAMA



BERAT BADAN LAHIR (GRAM)



PANJANG BADAN LAHIR (CM)



Mengetahui, Pembina Kelompok



Ketua Kelompok



( ........................................................ )



( ........................................................ )



,