Woc DM [PDF]

Citation preview

WOC DIABETES MELITUS DM Tipe 2



DM Tipe 1



Kombinasi faktor imunologi, genetik dan mungkin pula lingkungan (misalnya, infeksi virus) badan, dan usia lebih dari 30 tahun



Kerusakan selsel beta pankreas



Kegagalan memproduksi insulin (hipoinsulin)



Glukosa ke sel



Peningkatan glukoneogenesis Penurunan pembentukan ATP trombosi



Sel-sel kelaparan



Menghasilkan benda keton (ketosis)



Lapar terusmenerus polifagia



HIPERGLIKEMIA



Pemeriksaan KGDH 22/10/12 Jam 06 Jam 11 Jam 17 14/10/12 Jam 06 Jam 11 Jam 17



Nilai



Di otot 274 mg/dl 323 mg/dl 307 mg/dl 267 mg/dl 289 mg/dl 231 mg/dl



Peningkatan penguraian protein Peningkatan glukoneogenesis



Asam lemak darah aterosklerosis



Stimulasi hipotalamus



Gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak



Dihati



Di jaringan tepi



Glukosa intrasel



Kerusakan reseptor insulin



Faktor Predisposisi: Faktor genetik, lingkungan, dan usia memiliki pengaruh cukup besar, antara lain obesitas, diet tinggi lemak rendah serat, kurang gerak badan, dan usia lebih dari 30 tahun



Asidosis metebolik



hiperventilasi Napas cepat dan dalam (kusmaul) Ketidakefektifan Pola Napas (00032)



Ket: = dx = tipe DM = etologi = komplikasi = patofisiologi = manifestasi = data pasien



Mual dan muntah



Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)



Makrovaskule r Jantung: Infark miokard



Cairan intrasel ke ekstrasel



Volume CES meningkat GFR meningkat



mikrovaskule r



Penurunan BB



Osmoralitas CIS menurun



Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan



Dehidrasi CIS Dehidras



Retinopati pada mata



Nefropati (gagal ginjal)



Melewati ambang ginjal terhadap osmolaritas filtrat



Serebral: stroke



DS :



 Rangsangan ke hipotalamus



Persepsi haus glikosuri a



Ektremita s: gangren



• • • • •



Osmolaritas CES meningkat



Resiko Infeksi (0004)



Tampak ulkus dm derajat 3 di regio femur dan chruris sinistra lateral dengan Ukuran 28cm x 8cm x 3cm Luka tampak berongga disekitar tendon lutut dan femur, tendon tampak nekrotik. Produksi pus warna kuning kecoklatan ± 15 cc. Ekstremitas bawah sinistra kulit tampak kering dan bersisik. Kesepuluh jari kaki terasa



Diuresis osmotik



Badannya terasa lemas dan cepat lelah  Selama sakit ( ± 3minggu ) berat badannya turun 5 kg DO :  Albumin: 2.50 g/dl  BB: 55 kg, TB: 150 cm  Makan habis ¾ porsi



polidipsi Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)



Penurunan reabsorpsi H20 di tubulus ginjal Pengeluaran cairan dan elektrolit dalam urin



Otot melisut



Poliuria



 Volume urine 1700 – 2000 cc/ 24 jam



 Minum 1000-1200 cc / 24 jam



NOC : -   Respiratory status : Ventilation -   Respiratory status : Airway patency -   Vital sign Status NIC : Airway Management 1.1 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 1.2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1.3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 1.4 Pasang mayo bila perlu 1.5 Lakukan fisioterapi dada jika perlu 1.6 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 1.7 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 1.8 Lakukan suction pada mayo 1.9 Berikan bronkodilator bila perlu 1.10 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 1.11 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 1.12 Monitor respirasi dan status O2



NOC : ·      Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake ·      Nutritional Status: nutrient Intake ·      Weight control



NIC : Nutrition Management



Oxygen Therapy 1.13 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 1.14 Pertahankan jalan nafas yang paten 1.15 Atur peralatan oksigenasi 1.16 Monitor aliran oksigen 1.17 Pertahankan posisi pasien 1.18 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 1.19 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



2.1 Kaji adanya alergi makanan 2.2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 2.3 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 2.4 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 2.5 Berikan substansi gula 2.6 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 2.7 Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 2.8 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 2.9 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 2.10 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 2.11 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Vital sign Monitoring



Nutrition Monitoring



1.20 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 1.21 Catat adanya fluktuasi tekanan darah 1.22 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 1.23 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 1.24 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 1.25 Monitor kualitas dari nadi 1.26 Monitor frekuensi dan irama pernapasan 1.27 Monitor suara paru 1.28 Monitor pola pernapasan abnormal 1.29 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 1.30 Monitor sianosis perifer 1.31 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 1.32 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



2.12 BB pasien dalam batas normal 2.13 Monitor adanya penurunan berat badan 2.14 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 2.15 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 2.16 Monitor lingkungan selama makan 2.17 Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi 2.18 Monitor turgor kulit 2.19 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 2.20 Monitor mual dan muntah 2.21 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 2.22 Monitor pertumbuhan dan perkembangan 2.23 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 2.24 Monitor kalori dan intake nutrisi 2.25 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 2.26 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 3.1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 3.2 Pertahankan teknik isolasi 3.3 Batasi pengunjung bila perlu 3.4 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien 3.5 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 3.6 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 3.7 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 3.8 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 3.9 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 3.10 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 3.11 Tingktkan intake nutrisi 3.12 Berikan terapi antibiotik bila perlu 3.13 Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 3.14  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 3.15 Monitor hitung granulosit, WBC 3.16 Monitor kerentangan terhadap infeksi 3.17 Batasi pengunjunG 3.18 Berikan perawatan kulit pada area epidema 3.19 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 3.20 Inspeksi kondisi luka / insisi bedah 3.21 Dorong masukkan nutrisi yang cukup 3.22 Dorong masukan cairan 3.23 Dorong istirahat 3.24 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 3.25 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 3.26 Ajarkan cara menghindari infeksi 3.27 Laporkan kecurigaan infeksi 3.28 Laporkan kultur positif