Draf Mou Rujukan Lab - Biogen [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM ANTARA



.............................................................. DENGAN LABORATORIUM KLINIK UTAMA BIOGEN NO : B-MKT01/001/123/III/2019



Pada hari ini Jumat 11 Maret 2019 kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Dalam hal ini bertindak atas nama Laboratorium Rumah Sakit Siti Khodijah selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama



: Panji Herlambang,SH



Jabatan



: Direktur



Alamat



: Jl.Klampis Jaya 37 D- E Surabaya



Dalam hal ini bertindak atas nama Laboratorium Biogen , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama Layanan Jasa Pemeriksaan Laboratorium



dengan ketentuan dan persyaratan



sebagai berikut : Pasal 1 TUJUAN



1. Maksud dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh pihak kedua kepada



pasien ............................................... berupa pemeriksaan yang tidak bisa dikerjakan oleh pihak Pertama sehingga memerlukan bantuan pihak Kedua 2. Tujuan dari perjanjian kerjasama adalah mengatur segala sesuatu yang terjadi akibat hubungan kerjasama rujukan ini.



Pasal 2 BENTUK KERJASAMA



1. Pihak Pertama menjalin kerja sama dengan Pihak kedua dalam bentuk rujukan pemeriksaan laboratorium yang berupa sampel Darah,Urine,sputum,dll 2. Bahan Sampel diambil oleh Pihak Kedua 3. Bahan sampel dilengkapi dengan identitas lengkap ; nama,jenis pemeriksaan, umur, nama dokter, tanggal pemeriksaan, jenis bahan yang dikirim,diagnosis klinis 4. Bila data Sampel tidak lengkap Pihak kedua berhak menolak bahan pemeriksaan Pasal 3 CARA PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BAHAN 1. Bahan akan di ambil oleh Pihak Kedua dengan menggunakan coolbox sterofom 2. Pihak Kedua mengerjakan pemeriksaan dari Pihak Pertama sebatas permintaa tertulis oleh Pihak Pertama serta sesuai dalam daftar pemeriksaan rujukan yang ditetapkan oleh Pihak Kedua Pasal 4 TEMPAT PEMERIKSAAN 1. Pengambilan sample dilakukan oleh Pihak Pertama Kemudian Pihak Kedua akan mengambil bahan tersebut dengan cool box untuk kemudian dilakukan pemeriksaan oleh Pihak Kedua 2. Waktu Pengambilan bahan dilakukan setiap hari senin s/d jumat pukul 08.00 s/d 16.00 WIB, Minggu dan Hari Besar jam 07.00 s/d 13.00 WIB 3. Pengerjaan dan selesei hasil pengerjaan sesuai degan jadwal yang berlaku di Pihak Kedua 4. Hasil Pemeriksaan asli akan dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama pada Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN 1. Pihak kedua wajib memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium terhadap pasien yang dikirimkan oleh Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan perjanjian



2.



Pihak Pertama wajib memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan dan bahan pemeriksaan yang diperiksa oleh Pihak Kedua



3. Pihak Kedua wajib menginformasikan hasil pemeriksaan laboratorium yang termasuk nilai kritis kepada pihak kedua dalam waktu tiga puluh menit setelah nilai kritis di dapatkan oleh pihak kedua.



Pasal 6



PENANGGUNG JAWAB HARIAN 1.



2.



Penanggung jawab harian yang di tetapkan oleh Pihak Pertama adalah : Nama : Jabatan



: Dokter Penanggung Jawab



Alamat



:



Konsultan dan Penanggung Jawab Pihak Kedua Dokter Konsultan



: Prof.DR.Ariyati,dr, Ms.Sp.PK (K)



Dokter Penanggung Jawab



: dr.Theresia Novi,Sp.PK Pasal 6 JAMINAN HASIL



1. Pihak Kedua bertanggung jawab atas hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan . 2. Pihak Kedua Menjamin hasil yang diberikan sesuai dengan standar Mutu yang telah ditetapkan berdasarkanperaturan Perundang undangan 3. Pihak Kedua menjamin alat alat yang digunakan telah melalui uji kalibrasi yang dibutuhkan dan diberikan dalam bukti Copy sertifikat Kepad a Pihak Pertama 4. Pada hasil pemeriksaan yang masuk dalam rentang critical value maka Pihak Kedua berkewajiban segera menyampaikan pemberitahuan pada Pihak Pertama paling lama 45 menit setelah hasil pemeriksaan keluar dan Pihak Pertama berkewajiban menyampaikan pemberitahuan hasil tersebut pada pihak pasien atau dokter pengirim ( Tabel nilai kritis terlampir ) 5. Pengiriman hasil pemeriksaan patologi dilakukan melalui Fax/e-mail oleh PIHAK Pihak Kedua kepada Pihak Pertama setelah hasil selesai. 6. Apabila ada hasil yang meragukan maka perlu pemeriksaan ulang dengan disertai surat review dari Pihak Pertama Pasal 7 TARIP



1. Biaya pemeriksaan laboratorium tertera dalam list daftar harga terlampir 2. Tarip pemeriksaan Laboratorium berlaku sejak dimulai ditandatangani MOU 3. Apabila ada perubahan harga akan ada pemberitahuan satu bulan sebelumnya. Pasal 8 CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN 1. Biaya pemeriksaan akan dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai dengan Price list terlampir dan akan ditagihkan oleh Pihak Kedua setiap awal bulan berikutnya



2. PIHAK KEDUA akan menerima laporan pasien dari PIHAK PERTAMA setiap tanggal 10 setiap awal bulan Pasal 9 MASA BERLAKU PERJANJIAN



1. Jangka waktu perjanjian ini terhitung sejak tanggal 11 Maret 2019 sampai dengan 11 Maret 2021 2. Pelaksanaan Kerjasama ini akan dievaluasi setiap 1 (satu) tahun sekali. 3. Apabila tidak ada pemberitahuan untuk pengakiran Perjanjian dari salah satu pihak, maka Perjanjian ini secara otomatis diperpanjang dengan sendirinya, untuk jangka waktu yang sama sesuai ayat (1). Dan ketentuan ini berlaku untuk tahun-tahun berikutnya. Pasal 10 PENGHENTIAN KERJASAMA 1. Selama masa berlaku perjanjian ini Pihak pertama atau Pihak kedua dapat menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi isi satu pasal atau pasal-pasal dalam perjanjian 2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai akibat perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat Pasal 11 PENUTUP Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Surabaya dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan materai cukup (Rp 6000,00) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing – masing untuk PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA . PIHAK PERTAMA .................................................



(.................................................)



PIHAK KEDUA Laboratorium Klinik Utama BioGen



( Panji Herlambang, SH )