Draft Kesepakatan Ponpes [PDF]

Citation preview

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan Rumah Sakit Islam Surakarta dengan PONDO PESANTREN IMAM BUKHARI No.



/ /DIRUT/ /2020



Pada hari ini Jum’at tanggal 20 Bulan Februari Tahun 2020 telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan (“Perjanjian”) oleh dan antara : 1. dr. H.Agus Atmanto,MPH



selaku



Direktur Utama Rumah Sakit Islam Surakarta



berkedudukan di Jl.Jendral A. Yani Pabelan Kartasura Sukoharjo,57162 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Surakarta tersebut,selanjutnya disebut Pihak Pertama. 2. Ustadz Ahmas Faiz Asifudin,MA selaku Pimpinan Pondok Pesantren Imam Bukhari berkedudukan di Jl. Solo – Purwodadi KM 8 Selokaton,Gondangrejo, Karanganyar ,dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pondok Imam Bukhari tersebut selanjutnya disebut Pihak Kedua. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Pihak Pertama yang diperuntukkan bagi Murid, Guru dan Karyawan dari Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Lingkup pelayanan kesehatan meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang prosedur pelayanannya sesuai ketentuan yang berlaku di RS Islam Surakarta. 2. Identifikasi peserta melalui Kartu Identitas Murid atau Surat Keterangan yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua atau pimpinan sekolah yang namanya terdaftar dibagian Administrasi Pihak Kedua untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua 3. Pihak Kedua berhak atas diskon ( Lima ) 5 % untuk rawat inap dengan perincian sebagai berikut : i. Tagihan atas penggunaan fasilitas kamar. ii. Tagihan atas pemeriksaan penunjang medis (radiologi, fisioterapi, laboratorium) kecuali MRI 4. Pihak Kedua berhak atas diskon ( Lima ) 5 % untuk rawat jalan dengan perincian sebagai berikut i. Tagihan atas pemeriksaan penunjang medis (radiologi, fisioterapi, laboratorium). 5. Biaya pelayanan kesehatan ditransfer ke dalam rekening bank RS Islam Surakarta Bank No. Rekening Atas Nama



: BANK SYARIAH BUKOPIN : 8800102074 : RSI SURAKARTA,YYS



dalam jangka waktu 15 hari setelah diterimanya semua dokumen tagihan dari RS Islam Surakarta secara lengkap yang dikirm setiap tanggal 25.



6. Contact person PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA Jl.Ahmad Yani Raya Pabelan, Kartasura, Sukoharjo Perjanjian Kerjasama Humas



: Muhammad Nahar



No. Telp./ Faks



: 0271-710571 /710572



Email



: [email protected]



administrasi pasien Administrasi pasien



: Siti Nurini



No. Telp./Faks / HP



: 0271-710571 / 725134



Email



: [email protected]



Kelengkapan Berkas Tagihan dan Konfirmasi Pembayaran Keuangan



: Tontowi



No. Telp./Faks



: 0271-710571



Email



: [email protected]



PIHAK KEDUA PONDOK PESANTREN IMAM BUKHARI Bag. Kesehatan Kontak Person



: Bp. Maman



Telepon



: ( 0271 ) 858199 ext 110 / 0852 9180 8801



Email



: [email protected]



7. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani .... ..................... Apabila tidak ada perubahan, perjanjian ini dapat diperpanjang untuk periode berikutnya secara otomatis. 8. Dalam hal timbul perselisihan sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian ini, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang terjadi secara musyawarah dan mufakat. 9. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan secara musyawarah oleh para Pihak



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



RS ISLAM SURAKARTA



PONDOK PESANTREN IMAM BUKHARI



dr.H.Agus Atmanto,MPH



Ustadz Ahmas Faiz Asifudin,MA



Direktur Utama



Pimpinan Ponpes Imam Bukhari