Draft New PKS Referral [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN ANTARA PT ADMINISTRASI MEDIKA DENGAN ................................... TENTANG DIVERSIFIKASI KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN Nomor : _______ Nomor : _______ Pada hari ini ____ tanggal ____ bulan ____ tahun Dua ribu Dua Puluh Satu (____-2021), di Jakarta telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Eksplorasi Kerjasama (selanjutnya disebut “Perjanjian), oleh dan antara : I.



PT ADMINISTRASI MEDIKA, berkedudukan di Telkom STO Gambir, Gedung C, Jl Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta 10110, dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh Dwi Sulistiani sebagai Direktur Utama, oleh karenanya sah bertindak untuk mewakili Direksi dari dan dengan demikian untuk dan atas nama Perseroan, selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”.



II.



PT ____, sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia merupakan Perusahaan yang mengelola ____yang beralamat di, ____, dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh ____ bertindak dalam jabatannya selaku ____, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai ”PIHAK KEDUA”.



Untuk maksud Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut juga sebagai “Pihak”. dan secara bersama-sama disebut sebagai “Para pihak”. Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:



a.



b. c. d. e.



Bahwa PIHAK PERTAMA adalah badan usaha yang bergerak dibidang jasa pelayanan administrasi kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada PIHAK PERTAMA asuransi dan/atau self insured dengan menggunakan sistem dan infrastruktur secara elektronik. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Klinik Utama / Pratama yang memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan. Bahwa Para Pihak telah beberapa kali melakukan pertemuan dalam upaya penjajakan rencana diversifikasi kerja sama. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyampaikan Surat Perintah Kerjasama Perihal Usulan perluasan Kerjasama dengan nomor ____ tertanggal ____ sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 3 Perjanjian ini ; Bahwa Para Pihak sepakat untuk menuangkan syarat dan ketentuan terkait kerjasama secara lebih terinci dama Perjanjian ini.



Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:



PASAL 1 PENGERTIAN Kecuali ditentukan lain dalam hubungan kalimat dalam pasal-pasal yang bersangkutan, Para Pihak sepakat untuk mendefinisikan pengertian sebagai berikut:



a.



AdPass adalah sistem aplikasi berbasis web sebagai penghubung transaksi antara PIHAK KEDUA rekanan dengan ADMEDIKA. b. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tentang Diversifikasi Kerjasama Layanan Kesehatan. c. Referral Fee adalah suatu imbalan (komisi) tertentu yang dalam hal ini berupa sejumlah uang atas suatu kegiatan pemasaran berdasarkan referansi atau rekomendasi. d. MyAdmedika adalah mobile application bagi pengguna IOS dan android platform yang memiliki berbagai macam fitur dan fasilitas yang memudahkan peserta dalam melakukan kegiatan yang terkait dengan pencarian informasi dari klaim, plan and coverage, serta jaringan provider. Selain itu, MyAdmedika juga memberikan informasi kepada peserta mengenai gaya hidup dan trend kesehatan melalui health profiling. e. Dashboard Provider adalah alat untuk membaca, halaman sebuah situs, real-time user interface yang menampilkan presentasi grafis status saat ini (snapshot) dan indikator kinerja utama, layanan informasi sebagaimana yang disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian ini. f. Hari Kerja adalah Senin sampai dengan Jum’at kecuali hari libur nasional yang ditetapkan oleh Pemerintah. g. Hari Kalender adalah tiap-tiap hari dalam kalender termasuk hari libur nasional yang ditetapkan oleh Pemerintah. PASAL 2 RUANG LINGKUP PERJANJIAN (1)



Ruang Lingkup Perjanjian ini adalah diversifikasi kerjasama dalam hal : a. pemberian referral fee dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. b. Pengadaan dashboard interaktif sebagai data analisa market dan data informasi status klaim transaksi per Perusahaan yang terjadi di PIHAK KEDUA. c. Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang selama 2 hari dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA.



(2)



Rincian atas pelaksanaan Ruang Lingkup sebagaimana dimaksud akan disepakati oleh Para Pihak dan kemudian dituangkan dalam dokumen-dokumen tambahan yang ditandatangani oleh Perwakilan Para Pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. (3) Dokumen-dokumen tersebut mengatur namun tidak terbatas pada hal-hal teknis antara lain Bisnis Proses, SLA, Syarat dan Ketentuan Lanjutan dari masing-masing ruang lingkup dan lainnya. PASAL 3 SKEMA KERJASAMA Para Pihak sepakat bahwa lingkup kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 Perjanjian ini akan dilaksanakan sebagai berikut:



Harga pekerjaan implementasi layanan Refferal (One Time Charge) sebagaimana dimaksud Perjanjian ini adalah sebesar Rp. 3,000,000,- ( Tiga Juta Rupiah) belum termasuk PPN 10%. (2) Skema Kerjasama yang diberlakukan adalah PIHAK KEDUA akan memberikan referral fee Rawat Jalan Rp. 15,000,- ( Lima belas ribu rupiah) untuk setiap transaksi atas Peserta PIHAK PERTAMA selama jangka waktu Perjanjian. (1)



(3)



Atas kerjasama pemberian Referral Fee sebagaimana dimaksud diatas, PIHAK PERTAMA memberikan kepada PIHAK KEDUA layanan berupa : a. Dashboard Provider Monitoring sebagaimana disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian ini. b. Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang selama 2 hari dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA sebagaimana disebutkan pada Lampiran 2 Perjanjian ini.



(4)



Skema sebagaimana disebutkan dalam Ayat 1 Pasal ini akan dituangkan dalam Berita Acara Rekonsiliasi per bulannya. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK



Selain tanggung jawab yang tercantum dalam pasal-pasal lain dalam perjanjian ini, Hak dan Kewajiban masing-masing pihak diatur sebagaimana berikut: (1)



Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA a.



Hak PIHAK PERTAMA Mendapatkan Referral Fee sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian ini. Mendapatkan hasil baik dan professional atas kerjasama yang dilakukan sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian ini dari PIHAK KEDUA. 3. Menghentikan Layanan dan system operasional yang digunakan oleh Pihak Kedua apabila Perjanjian ini diakhiri. 1. 2.



b.



Kewajiban PIHAK PERTAMA Menjalankan kerjasama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dengan itikad baik dan profesionalisme. 2. Memberikan informasi dan atau data yang diperlukan yang terkait dan dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini. 3. Memberikan dashboard provider monitoring atas layanan Para Pihak dengan template sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini. 4. Memberikan Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang selama 2 hari dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA sebagaimana yang disebutkan pada Lampiran 2 Perjanjian ini. 1.



(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA a. 1.



Hak PIHAK KEDUA: Mendapatkan dashboard provider monitoring atas layanan Para Pihak dengan template sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.



2.



Memperoleh informasi dan atau data yang diperlukan yang terkait dan dalam rangka pelaksanaan kerjasama menurut Perjanjian ini. 3. Mendapatkan Penempatan iklan pada MyAdmedika dalam 1 tahun dengan 2 kali tayang selama 2 hari dengan menampilkan layanan unggulan dari PIHAK KEDUA sebagaimana yang disebutkan pada Lampiran 2 Perjanjian ini. 4. Mendapatkan hasil baik dan professional atas kerjasama yang dilakukan sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian ini dari PIHAK PERTAMA. b. 1. 2.



Kewajiban PIHAK KEDUA Membayarkan Harga pekerjaan implementasi layanan Refferal sebesar Rp.3,000,000,(Tiga Juta Rupiah) belum termasuk PPN 10% Membayarkan Referral Fee yang menjadi hak PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan pada Perjanjian ini sebesar Rp 15,000,- (Lima belas ribu rupiah) / pasien tetap, selama perjanjian ini berlangsung. PASAL 5 TATA CARA PEMBAYARAN



(1) Referral fee akan dibayarkan setelah klaim Peserta PIHAK PERTAMA telah dibayarkan oleh pihak Asuransi atau Corporate as payor. Ketentuan ini berlaku efektif sejak Perjanjian ini ditandatangani. (2) Dasar pembayaran atas referral fee adalah Berita Acara Rekonsiliasi per bulannya yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang oleh Para Pihak yang berasal dari Transaction Overview pada Dashboard Provider sebagaimana yang disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian. (3) Pembayaran atas Referral Fee dilakukan kepada PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan cara pemindah bukuan ke rekening: No Rekening Bank Atas Nama



: : :



070-000-640-0415 Bank Mandiri PT Administrasi Medika PASAL 6 PAJAK-PAJAK



Seluruh pajak dan biaya yang timbul akibat adanya pembayaran dan kewajiban berdasarkan perjanjian ini, menjadi tanggung jawab dan beban masing-masing Pihak sesuai ketentuan yang berlaku. PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1) (2)



Perjanjian ini berlaku selama 1 ( Satu ) tahun terhitung sejak Perjanjian ditandatangani. Dalam hal jangka waktu sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) Pasal ini berakhir namun tidak ada pihak yang menghendaki perubahan jangka waktu, maka Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan Para Pihak. (3) Perubahan jangka waktu dilakukan dengan ketentuan bahwa usulan perubahan dimaksud disampaikan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal perubahan yang dikehendaki. (4) Kesepakatan harga terkait besaran refferal fee dapat ditinjau kembali.



PASAL 8 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1)



Perjanjian ini dapat berakhir dan/atau dinyatakan berakhir oleh salah satu Pihak dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada pihak yang lainnya mengenai hal tersebut berdasarkan hal-hal sebagai berikut : a. Karena berakhirnya jangka waktu Perjanjian atau kesepakatan bersama Para Pihak untuk mengakhiri Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Perjanjian ini; b. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini, atau Perjanjian lain yang berhubungan dengan Perjanjian ini; c. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pihak yang berwenang. (2) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat dan setuju untuk mengesampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pemutusan Perjanjian ini dapat dilakukan secara sah cukup dengan penyampaian pemberitahuan secara tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya tanpa menunggu adanya suatu Putusan Hakim; (3) Kewajiban dan resiko yang timbul dan dihadapi sebagai akibat dari diakhirinya Perjanjian ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab masing-masing Pihak. PASAL 9 AKIBAT PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Dengan berakhirnya Perjanjian ini yang disebabkan hal-hal sebagaimana dimaksud Pasal 9 dan Pasal 13 ayat (1) perjanjian ini, tidak membebaskan masing-masing pihak atas kewajibannya yang timbul sebelum berakhirnya Perjanjian ini sampai kewajiban tersebut dinyatakan selesai yang dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani oleh masing-masing pihak dalam suatu Berita Acara. (2) Seluruh pemakaian operasional system yang dilakukan oleh Pihak Kedua akan dihentikan kerjasamanya (di Non-Aktifkan) oleh Pihak Pertama sebagaimana yang telah disepakati pada Lampiran 3 dan 4 Perjanjian ini. PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1)



Segala perselisihan yang mungkin timbul sehubungan dengan isi, penafsiran dan penyusunan maupun pelaksanaan Perjanjian ini, diselesaikan secara musyawarah dalam waktu selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender dengan mengacu kepada peraturan yang berlaku; (2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksudkan dalam ayat (1) pasal ini tidak tercapai kata sepakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan permasalahan ini kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk diselesaikan pada tingkat pertama dan terakhir menurut peraturan dan prosedur BANI; (3) Selama proses penyelesaian perselisihan, Para Pihak tetap berkewajiban melaksanakan seluruh ketentuan dalam Perjanjian ini.



PASAL 11 FORCE MAJEURE (1)



Force majeure adalah segala kejadian yang dengan segala daya dan upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi serta sepenuhnya merupakan resiko dan tanggung jawab Pihak yang mengalaminya, yang meliputi namun tidak terbatas pada : a. bencana alam, wabah penyakit; b. pemberontakan, huru-hara, perang; c. kebakaran, sabotase, pemogokan umum. (2) Tidak dilaksanakan atau tertundanya pelaksanaan sebagian atau keseluruhan ketentuan Perjanjian oleh salah satu atau Para Pihak, tidak dianggap sebagai pelanggaran terhadap isi Perjanjian apabila hal tersebut terjadi akibat force majeure dan diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya begitu juga saat berakhirnya force majeure tersebut; (3) Dalam hal force majeure telah berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan, masing-masing Pihak berhak memutuskan Perjanjian secara sepihak dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya. PASAL 12 KORESPONDENSI (1) Semua surat menyurat dan pemberitahuan-pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing-masing Pihak kepada Pihak lainnya dalam Perjanjian ini, mengenai atau sehubungan dengan Perjanjian ini akan dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat : PIHAK PERTAMA Alamat lengkap



: :



Untuk Perhatian No. Telepon No. Faksimili



: : :



PT ADMINISTRASI MEDIKA Telkom STO Gambir, Gedung C, Jl Medan Merdeka Selatan No.12, Jakartaz Pusat 10110 Novi Andriyani / GM Provider Account Management (021) 34831100 (021) 34830101



PIHAK KEDUA Alamat lengkap Untuk Perhatian Nomor Telepon E-mail



: : : : :



PT ____ ____ ____ ____ ____



Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini maka Pihak yang mengubah alamat wajib memberitahukan secara tertulis perubahan alamat tersebut kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah perubahan alamat tersebut. Jika perubahan alamat tersebut tidak diberitahukan oleh Pihak yang bersangkutan maka surat menyurat atau pemberitahuanpemberitahuan dan atau permintaan berdasarkan Perjanjian ini dianggap telah diberikan dengan semestinya dengan pengiriman surat atau pemberitahuan itu dengan pos tercatat, melalui ekspedisi (kurir-kurir) yang ditujukan ke alamat tersebut di atas atau alamat terakhir yang diketahui atau tercatat oleh masing-masing Pihak.



(2) Setiap pemberitahuan dan komunikasi ke alamat atau faksimili tersebut di atas, dianggap telah diterima atau disampaikan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dibuktikan dengan tanda tangan penerima pada buku pengantar surat atau ekspedisi atau tanda terima lain yang diterbitkan oleh pengirim. b. Pada hari ke-5 (lima) apabila dikirim melalui pos tercatat yang dibuktikan dengan resi pengiriman pos tercatat. c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan hasil diterima baik. PASAL 13 ITIKAD BAIK Masing-masing Pihak menjamin kepada lainnya bahwa pihaknya akan melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik dan secara jujur dan mematuhi semua prinsip-prinsip Good Corporate Governance (GCG), dan atau Etika Bisnis. Tidak satupun ketentuan dan/atau penafsiran atas ketentuan dalam Perjanjian ini atau ketidakjelasan dalam Perjanjian ini akan digunakan oleh satu Pihak lainnya, dan tidak satupun ketentuan dalam Perjanjian ini dimaksudkan untuk memberikan keuntungan secara tidak wajar kepada salah satu pihak. PASAL 14 KERAHASIAAN (1)



Dalam melaksanakan Kerja sama sebagaimana dimaksud Perjanjian ini, Para Pihak serta personilnya wajib untuk menjaga kerahasiaan data termasuk namun tidak terbatas pada informasi, keterangan dan dokumen-dokumen penting lainnya yang diperoleh dalam rangka pelaksanaan pekerjaan menurut Perjanjian ini, dalam waktu yang tidak terbatas; (2) Para Pihak dan/atau personilnya tidak akan menggandakan dan/atau menyebarluaskan informasi rahasia kepada pihak manapun juga dan dengan cara apapun juga, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak lainnya; (3) Kewajiban dimaksud ayat (1) dan (2) Pasal ini, berlaku selama pelaksanaan Kerja sama menurut Perjanjian ini dan setelah berakhirnya Perjanjian ini untuk waktu yang tidak terbatas, kecuali apabila informasi, keterangan dan dokumen-dokumen dimaksud sudah dipublikasikan; (4) Para Pihak sepakat bahwa seluruh informasi dan data terkait dengan rencana kerja sama ini, yang diketahui ataupun dipertukarkan baik pada sebelum, selama dan sesudah pelaksanaan kerja sama ini wajib diperlakukan sebagai rahasia dan tidak akan diberikan kepada pihak lain manapun dengan alasan apapun juga, kecuali: a. diperintahkan berdasarkan putusan pengadilan atau untuk kepentingan proses peradilan; b. berdasarkan permintaan lembaga yang berwenang, termasuk tetapi tidak terbatas pada Badan Pengawas Pasar Modal & LK, dan Bursa Efek Indonesia; c. diberikan kepada grup masing-masing Pihak dengan kondisi bahwa pihak penerima informasi tunduk pada ketentuan Pasal ini; d. diberikan kepada konsultan dan/atau penasehat masing-masing Pihak sehubungan dengan kerja sama ini; e. informasi tersebut telah menjadi informasi publik; f. ditentukan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (5)



Informasi rahasia sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini tetap wajib untuk dijaga oleh Para Pihak sekalipun jangka waktu kerja sama ini telah berakhir.



PASAL 15 PERUBAHAN DAN LAMPIRAN (1) (2)



(3) (4) (5)



Setiap perubahan dan/atau penambahan terhadap Perjanjian ini dan Lampiran-lampirannya hanya berlaku dan mengikat Para Pihak apabila dituangkan secara tertulis dan ditandatangani oleh wakil sah dari masing-masing Pihak, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini; Dalam hal terjadi perubahan peraturan perundang-undangan dan/atau Para Pihak menyadari adanya keharusan untuk melakukan perubahan terhadap sebagian atau seluruh ketentuan Perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk membicarakannya guna menghasilkan perubahan yang disepakati bersama. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian dalam Addendum/Amendment/Side letter terhadap Perjanjian ini yang ditandatangani oleh Para Pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini. Lampiran dari perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal-pasal lain dalam perjanjian ini. Apabila terdapat perbedaaan atau pertentangan dan/atau dalam pegaturan antara ketentuan dalam perjanjian ini dengan ketentuan dalam lampiran, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan dalam perjanjian ini. PASAL 16 PENUTUP



(1) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku serta mengikat bagi PihakPihak yang menandatanganinya, pengganti-penggantinya dan mereka yang memperoleh keuntungan daripadanya. Demikian Perjanjian ini dibuat rangka 2 (dua) asli bermeterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh wakil sah masing-masing Pihak pada Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal Perjanjian ini dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.



PIHAK PERTAMA PT ADMINISTRASI MEDIKA



PIHAK KEDUA PT ____



DWI SULISTIANI DIREKTUR UTAMA



___________ ………



Lampiran 1 - Standar Template Untuk Dashboard Monitoring (Dashboard Provider)



Lampiran 2 - Standar Template Untuk Layanan MyAdmedika



Lampiran 3 – Surat Penunjukan Kerjasama



Lampiran 4 – Rincian AdPass AdPass adalah suatu aplikasi dimana metode pengiriman dan penerimaan data jaminan biaya perawatan kesehatan elektronik yang biasanya diakses oleh provider menggunakan media terminal mesin EDC menjadi media aplikasi berbasis web. Kelebihan penggunaan aplikasi  AdPass : 1. Mudah dalam penggunaan atau pengoperasian aplikasi  AdPass; 2. Tidak perlu menginput kode terminal (dx) untuk diagnosa, bisa langsung menginput kode diagnose atau nama diagnosa (ICD 10); 3. Dapat mencetak langsung formulir laporan medis awal sebagai kelengkapan dokumen pelayanan kesehatan pasien rawat inap (efesiensi waktu penjaminan); 4. Dapat melihat transaksi harian atau reprint transkasi LOA (struk pendaftaran) dan LOC (struk pengesahan) selama 30 hari; 5. Dapat digunakan disemua pc computer secara bersamaan (terkoneksi jaringan internet atau bandwith 1mbps, max 6 PC); 6. Dapat menghemat biaya pulsa telephone; 7. Memiliki kolom remark (saat pendaftaran atau pengesahan rawat jalan) untuk pencatatan atau keterangan penting terkait medis peserta atau pasien apabila diperlukan. Infrastruktur dan dokumen yang diperlukan untuk aplikasi AdPass : 1. 2. 3. 4.



PC Komputer atau Laptop dan Printer; Jaringan internet (1 mbps access recomended); Alamat  email untuk pembuatan nama User - Password web aplikasi atau Adpass; Kami mengharapkan Pihak Klinik atau Rumah Sakit  dapat menyiapkan PIC untuk proses panduan aplikasi  sehingga metode Training To Trainer dapat ADMEDIKA lakukan. Selanjutnya Trainer yang ditunjuk akan  meneruskan proses implementasi Adpass ini ke masingmasing petugas di Klinik atau Rumah Sakit (transfer knowledge).



Lampiran 5 – Tarif Dan Penagihan (1) Tarif pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK PERTAMA adalah berdasarkan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA dimana Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan dan berlaku pada saat Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan; (2) PIHAK KEDUA berhak melakukan perubahan atas tariff dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum ketentuan atas tarif baru diberlakukan; PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Tata Cara Penagihan Pelayanan Kesehatan a. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut : (1) Surat Penagihan dari PIHAK KEDUA; (2) Surat Rujukan (jika ada); (3) Formulir Klaim; (4) LoA dan/atau LoC (Slip Pengesahan AdMedika); (5) Kuitansi bermeterai cukup; (6) Kuitansi selisih kelas (jika ada); (7) Perincian Biaya Asli; (8) Fotokopi Surat Jaminan; (9) Resume Medis; (10) Hasil Tes Diagnostik; (11) Perincian Obat dan Harga; b. Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan dikirim oleh PIHAK KEDUA paling lambat 14 (Empat Belas) hari kalender setelah tanggal pelayanan atau setelah tanggal Peserta meninggalkan Klinik, diluar batas waktu tersebut biaya pelayanan kesehatan tidak dapat ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Peserta; c. Dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah berkas tagihan diterima, PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memeriksa kelengkapan dokumen sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian ini. Apabila ada berkas yang belum lengkap, PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dan meminta berkas dimaksud. d. Tagihan atas biaya pelayanan dikirimkan ke : Untuk seluruh tagihan dapat dikirim ke : PT Administrasi Medika Gedung Telkom STO Gambir, Gedung C Lantai 3 Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110 Telp : 085103380020 Fax :021-34835489 UP :HRD    



AdMedika Layanan Full TPA (AdMedika as payor) : PO BOX 001_ADMEDIKA JKP 10000 PT. Perusahaan Listrik Negara : PO BOX PLN_ADMEDIKA JKP 10000 BNI Life Insurance : PO BOX BNI_ADMEDIKA JKP 10000 PT. Asuransi Astra Buana : PO BOX AAB_ADMEDIKA JKP 10000



 



Asuransi Jiwa Generali Indonesia : PO BOX GI_ADMEDIKA JKP 10000 Payor Lainnya : Telkom STO Gambir Gedung C Jalan Medan Merdeka Selatan No 12 Jakarta Pusat 10110



Tata Cara Pembayaran Pelayanan Kesehatan a. Pembayaran atas pelayanan kesehatan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tagihan lengkap diterima oleh PIHAK PERTAMA ; b. Pembayaran dilakukan dengan cara transfer/pemindahbukuan ke : Nomor Rekening : …… Nama Bank : …… Atas Nama : ……



Lampiran 6 – Daftar Contoh Kartu Peserta Khusus Pihak Pertama : (mengacu pada link dokumen yang ada pada PIHAK PERTAMA dan mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan https://mobile.admedika.co.id/edc/info_accepted_card.pdf )