DRM-RI - Pengkajian MEDIS Awal RI Neonatus [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO Jl.Dr.Moewardi No.71 | Telp. (0271) 593008, 593118 Website: www.rsud.sukoharjokab.go.id Email: [email protected]



Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat



: ……………………………............................ : ……………………………............................ : ……………………………............................ :L/P : .......................................................... .......................................................... (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)



PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP NEONATUS (Untuk usia 3 Detik 3. Ukuran Antropometri : BBL : ..........Gram PB: ..........Cm LK : ..........Cm LD: ..........Cm LP: ..........Cm 4. Pemeriksaan Fisik Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium  An-encephali  Microcephali  Hydrocephalus  Lainnya ....................... UUB :  Datar  Cembung  Cekung  Lainnya ....................... Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya……...................... THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya ......... Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis  Mukosa : Warna….....................  Refleks Hisap ……  Lainnya….................... Thorax : Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis  NCH Jantung : BJ I / II :  Murni  Tidak Murni  Regular  Tidak Regular  Bunyi Tambahan ...................... Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik Abdomen:  Normal  Distensi  Bising Usus  Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa Tali Pusat :  Segar  Layu  Lainnya……………………………………………………………….. Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya…………………………………… Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan............................  Lainnya.................. Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB  Kelainan ....….......................... Ekstremitas :  Simetris  Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya....….......................... Kulit :  Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus +/- Krammer …….......  Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya........................ Metabolisme :  Edema  BAK 5. Penilaian Skor Downes Pernapasan Frekuensi nafas Retraksi



0 < 60/menit Tidak ada retraksi



1 60 – 80 menit



2 >80/menit



Retraksi ringan



Retraksi berat



Sianosis



Tidak sianosis



Sianosis hilang dengan O2



Air Entry



Udara masuk



Merintih



Tidak merintih



Penurunan ringan udara masuk Dapat di dengar dengan stetoskop



Nilai



Sianosis menetap walaupun diberi O2 Tidak ada udara masuk Dapat didengar tanpa alat bantu



Total Nilai Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD)



6. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium :



b. X-Ray :



7. Diagnosis Kerja



8. Rencana Tata Laksana Medis



Diisi pada, Tanggal: .............................. 20 ......



Jam : ...................... WIB Tanda tangan dan Nama Dokter



( ......................................... ) Diisi nama lengkap beserta gelar