13 0 362 KB
Nama
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS (untuk usia < 30 hari)
:
No. RM : Tgl.Lahir : Tanggal :
L/P Jam:
1. Data Awal (Diisi Oleh Perawat) Sumber Data : □ Orang Tua □ Keluarga □ Lainnya…………………………………… Rujukan : □ Tidak, □ Ya Dari: □ RS ……………… □ Pusk……………… □ Dr………… □ Lainnya ………………........................................................................................................................ Dx Rujukan /Alasan Dirawat……………………………………………………………………………………………………… Riwayat Pengobatan (Bila Bayi Rujukan) :..................................................................................................................... Nama Keluarga Yang Bisa Dihubungi :……………………………………………………………......................................... Alamat Dan No. Telp : …………………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................ 2. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Prenatal Anak ke : …………… Umur Kehamilan : ………………… Minggu Riwayat Penyakit Ibu: □ DM □ Hipertensi □ Jantung □ TBC □ Hep B □ Asma □ PMS □ Alergi …… □ Lainnya …....... Riwayat Pengobatan Ibu : …………………………………………………………………………………………………… B. Riwayat Intranatal Diagnosa Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………… Tgl lahir : ………………… Jam : ………………… Kondisi saat lahir : ………………… Apgar Score : ……… Cara Persalinan : □ Spontan □ Vacum Ekstraksi □ Forcep Ekstraksi □ Sectio Caesarea □ Lainnya …………. Letak : ………………………. Tali Pusat : □ Segar □ Layu □ Simpul C. Faktor Risiko Infeksi Mayor : □ Ibu Demam ≥ 380C □ KPD > 24 Jam □ Ketuban Hijau □ Korioamniotis □ Fetal Distress Minor : □ KPD>12 Jam □ Asfiksia □ BBLR □ ISK □ UK< 37 Mg □ Gemeli □ Keputihan □ Ibu Temp>370C D. Kebutuhan Biologis Nutrisi : Asi Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /…………………..X Eleminasi : BAK Keluhan Tidak Ya,......................................... BAB Keluhan Tidak Ya.......................................... E. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu) Tidak Ada Alergi Alergi Obat,Sebutkan…………………………………………… Alergi Makanan,Sebutkan……………………………………… Alergi Lainnya,Sebutkan……………………………………….. Gelang Tanda Alergi Dipasang (Warna Merah) Tidak Diketahui
Reaksi……………………………………………... Reaksi……………………………………………... Reaksi……………………………………………...
3. Kebutuhan Psikologis (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu) Masalah Perkawinan : Tidak Ada Ada : Cerai / Istri Baru / Simpanan / Lain-Lain : …………………… Mengalami Kekerasan Fisik : Tidak Ada Ada : Mencederai Diri/Orang Lain : Pernah Tidak Pernah Trauma Dalam Kehidupan : Tidak Ada Ada, Jelaskan : ………………………………………………………… Gangguan Tidur : Tidak Ada Ada Konsultasi Dengan Psikologi/Psikiater : Tidak Ada Ada Penerimaan Terhadap Kondisi Bayi Saat Ini : Menerima Tidak Menerima Dukungan Sosial Dari : Suami/Istri Orang Tua Keluarga Lainnya………………………. 1/5
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
4. Kebutuhan Sosial Ekonomi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya…………..) Status Pernikahan : Single Menikah, …..Kali Bercerai Janda/Duda Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya…….. Warganegara : WNI WNA Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI Tidak Bekerja Tinggal Bersama : Suami/Istri Anak Orangtua Sendiri Lainnya……………………… Nama:…………………….. No Telepon:…………………………. Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya ................... Jenis & Jumlah Per Hari: ………… Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha 5. Kebutuhan Komunikasi & Edukasi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya………….) Edukasi Diberikan Kepada : □ Orang Tua □ Keluarga (Hubungan Dengan Pasien ..........................................) Bicara : □ Normal □ Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan……………………………………………. Bahasa Sehari-Hari : □ Indonesia , Aktif/ Pasif □ Daerah, Jelaskan……………………………......... □ Inggris, Aktif/ Pasif □ Lain – Lain, Jelaskan……………………………… Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa…………………… Bahasa Isyarat: □ Tidak □ Ya Hambatan Edukasi Cara Edukasi Yang Disukai □ Tidak Ditemukan Hambatan □ Menulis □ Mendengar □ Ada Hambatan: □ Audio – Visual / Gambar □ Membaca □ Bahasa □ Cemas □ Diskusi □ Demonstrasi □ Pendengaran □ Emosi □ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar Kebutuhan Edukasi : □ Proses Penyakit □ Pengobatan/Tindakan, □ Terapi/ Obat □ Nutrisi □ Support/Psikolog □ Lain-Lain, Jelaskan………………………………………… 6. Penilaian Nyeri Neonatus (Lihat Panduan Penilaian Nyeri) No
Penilaian
0 Tidak ada tangisan / tangisan tidak melengking Tidak perlu oksigen Detak jantung dan tekanan darah tidak berubah atau kurang dari nilai base line
1 Tangisan melengking tetapi bayi mudah dihibur Perlu oksigen ≤ 30% Detak jantung atau tekanan darah meningkat, tetapi peningkatan ≤ 20%
1
Crying
2
Requires
3
Increased
4
Expression
Tidak ada seringai
Seringai ada
5
Sleepless
Bayi secara terus menerus tidur
Bayi terbangun pada interval berulang
2 Tangisan melengking tetapi bayi tidak mudah dihibur Perlu oksigen ≥ 30% Detak jantung atau tekanan darah meningkat ≥ 20% dari nilai base line Seringai ada dan tidak ada suara tangisan dengkur Bayi terjaga, terbangun secara terus menerus Total Score
Nilai
7. Daftar Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Tujuan Terukur
□ Disusun Rencana Keperawatan Tanggal………….. Jam…….…… Perawat Yang Melakukan Pengkajian
Tanggal…………….. Jam…….…… Perawat Yang Melengkapi Pengkajian
(……………………………….....………….)
(……………………………….....………….)
2/5
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
Nama
:
No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS
Tgl.Lahir :
Data Medis (Diisi Oleh Dokter) 1.
Anamnesa : Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
2.
Keadaan Umum : Kondisi Saat Lahir : Segera Menangis Tidak Segera Menangis Gerak :…………………. Tangis :…………….. Warna Kulit HR : X/Mnt Suhu : ºc RR : X/Mnt Saturasi O2 : % Capilary Refill : < 3 Detik > 3 Detik
3. 4.
Ukuran Antropometri : BBL : Gram PB:
Cm
LK :
Cm
Apgar Score:………….. : …………………..
LD:
Cm
LP:
Cm
Pemeriksaan Fisik Kepala : Simetris Asimetris Cephal Hematoma Caput Succedanium Anencephali Microcephali Hydrocephalus Lainnya……………………………………………………………….. UUB : Datar Cembung Cekung Lainnya………………………………….. Mata : Normal Anemia Ikterus Sekret Lainnya…… THT : Normal NCH Cianosis Sekret Lainnya…… Mulut : Normal Labioschizis Labiopalatoshizis Labiogenatopalatoschizis Mukosa : Warna…..................... Refleks Hisap …… Lainnya…............................................. Thorax : Paru : Normal Retraksi Sesak Merintih Sianosis NCH Jantung : BJ I / II : Murni Tidak Murni Regular Tidak Regular Bunyi Tambahan Capillary Refill Time : < 3 Detik > 3 Detik Abdomen : Normal Distensi Bising Usus Pembesaran Hepar Pembesaran Limpa Tali Pusat : Segar Layu Lainnya……………………………………………………………….. Punggung : Normal Spina Bifida Gibus Lainnya…………………………………… Genetalia : ♂ Kelainan…........ Hemaphrodit ♀ Kelainan............... Lainnya.................. Anus : Ada Tidak Ada BAB Ekstremitas : Simetris Asimetris Refleks Morro +/- Lainnya....…........................................... Kulit : Turgor….............. Kutis Marmorata Sianosis Ikterus +/- Krammer ……....... Perdarahan Hematoma Sklerema Lainnya................................... Metabolisme : Edema BAK
5. Penilaian Skor Downes Pernapasan Frekuensi nafas Retraksi
0
1
2
< 60/menit
60 – 80 menit
>80/menit
Tidak ada retraksi
Sianosis
Tidak sianosis
Air Entry
Udara masuk
Merintih
Tidak merintih
Retraksi ringan Sianosis hilang dengan O2 Penurunan ringan udara masuk Dapat di dengar dengan stetoskop
Retraksi berat Sianosis menetap walaupun diberi O2 Tidak ada udara masuk Dapat didengar tanpa alat bantu Total Nilai
Nilai
Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD)
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
3/5
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
6.
Penilaian Usia Kehamilan
MATURITAS FISIK Tanda
-1
0
1
2
3
Lengket, rapuh, transparan
Merah seperti agar, gelatin transparat
Merah muda halus, venavena tampak
Permukaan mengelupas dengan / tanpa ruam, vena jarang
Daerah pucat & pecahpecah, vena panjang
Lanugo
Tidak ada
Jarang
Banyak sekali
Menipis
Menghilang
Permukaan Plantar Kaki
Tumit ibu jari kaki; 40–50mm: -1 < 40mm: -2
>50mm tidak ada garis
Garis-garis merah tipis
Payudara
Tidak tampak
Hamper tidak tampak
Areola datar, tidak ada benjolan
Mata / Daun Telinga
Kelopak mata menyatu, Longgar: -1 Ketat: -2
Kelopak terbuka, pinna datar, tetap terlipat
Pinna sedikit melengkung, lunak, recoil lambat
Kelamin laki-laki
Skrotum datar, halus
Skrotum kosong, rugae samar
Testis pada kanal bagian atas, rugae jarang
Kelamin perempuan
Klitoris menonjol, labia datar
Klitoris menonjol, labia minora kecil
Klitoris menonjol, labis minora membesar
Kulit
Lipatan melintang hanya pada bagian anterior Areola berbintil, berjolan 1-2 mm Pinna memutar penuh, lunak, tetapi sudah rekoil Testis menuju ke bawah, rugae sedikit Labia mayora & minora sama-sama menonjol
4
5
Seperti kertas kulit pecah-pecah dalam, tidak ada vena Umumnya tidak ada
Lipatan pada 2/3 anterlor
Garis-garis pada seluruh telapak kaki
Areola timbul, benjolan 3-4 mm
Areola penuh, berjalan 510 mm
Pinna keras & berbentuk, recoil segera
Kartilago tebal, telinga kaku
Testis di skrotum, rugae jelas
Testis pendulous, rugae dalam
Labia mayora besar, labia minora kecil
Labia mayora menutupi klitoris & labia monira
Score
Pecahpecah, kasar, keriput
Total Score
4/5 Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO Nama
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS
7. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium :
:
No. RM : Tgl.Lahir :
b. X-Ray :
8. Diagnosis Kerja
9. Rencana Tata Laksana Medis
Tanda tangan dan nama Dokter
(…….……………………………..) Diisi nama lengkap beserta gelar
5/5 Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI