Dupak Lampiran I [PDF]

Citation preview

SALINAN LAMPIRAN I-A PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 02/V/PB/2010 NOMOR: 13 TAHUN 2010 TANGGAL 6 MEI 2010 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PLP PELAKSANA NOMOR : …………………………………………… Instansi : Politeknik Negeri Malang



Masa penilaian Bulan september 2011s/d oktober 2012 KETERANGAN PERORANGAN



NO 1



Nama



SUSILO



2



NIP



197906042002 12 1 002



3



Nomor Seri Kartu Pegawai



L 122737



4



Tempat dan Tanggal Lahir



Malang, 4 Juni 1979



5



Jenis Kelamin



Laki-Laki



6



Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya



7



Pangkat/Golongan Ruang/TMT



8



Jabatan



PENGATUR / II C /1 APRIL 2011 PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN PELAKSANA



9



Masa Kerja Golongan



10



Unit Kerja



Lama Baru POLITEKNIK NEGERI MALANG



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



I



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



UNSUR UTAMA 1



PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar -



Diploma III



B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 1. Lamanya lebih dari 961 jam 2. Lamanya antara 641- 960 jam 3. Lamanya antara 481 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 480 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan



- Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 2



PENGELOLAAN LABORATORIUM A. Perancangan kegiatan laboratorium 1. Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium sebagai anggota



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO 1



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



2. Menyusun kebutuhan peralatan kategori 1 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat



1



3. Menyusun kebutuhan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 4. Menyusun SOP penggunaan bahan umum pada kegiatan pendidikan. B. Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan 1. Menyiapkan peralatan kategori 1 pada kegiatan pendidikan. 2. Menyiapkan bahan umum pada kegiatan pendidikan.



14,7



14,7



12,74



12,74



3. Menyiapkan peralatan kategori 1 pada kegiatan penelitian. 4. Menyiapkan bahan umum pada kegiatan penelitian. 5. Menyiapkan peralatan kategori 1 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 6. Menyiapkan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 7. Mengumpulkan dan memverifikasi data kebutuhan bahan pada kegiatan pendidikan. 8. Mengumpulkan dan memverifikasi data kebutuhan bahan pada kegiatan penelitian. 9. Mengumpulkan dan memverifikasi data kebutuhan bahan pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 10. Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 11. Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 12. Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian. 13. Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 14. Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 15. Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan dalam rangka pendidikan. 16. Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan dalam rangka penelitian. 17. Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan dalam rangka pengabdian kepada masyarakat. 18. Mengelola (material handling ) sisa bahan umum. 19. Memilah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan bahan umum. C. Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan 1. Menyusun jadwal pemeliharaan/perawatan peralatan kategori 1. 2. Menyusun jadwal pemeliharaan/perawatan bahan umum.



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



0,72



0,72



4. Membersihkan sarana penunjang. 5. Menata dan menyimpan sarana penunjang.



0,72



0,72



0,63



0,63



6. Membersihkan, menata, dan menyimpan bahan khusus.



0,57



0,57



7. Membersihkan, menata, dan menyimpan bahan umum.



0,66



0,66



2



1



3. Membersihkan, menata, dan menyimpan peralatan kategori 1.



8. Melakukan kalibrasi peralatan kategori 1. 3



PENGEMBANGAN PROFESI



2



A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium 1. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan:



a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional



b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan laboratorium yang disebarluaskan melalui media massa 6. Menyampaikan prasaran berupa tunjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium pada pertemuan ilmiah B. Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium 1. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam bentuk:



a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a. Buku b. Makalah



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO 1



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



3. Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang dimuat dalam penelitian. C. Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan laboratorium 1. Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang pengelolaan laboratorium 2. Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang pengelolaan laboratorium 3. Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis pengelolaan laboratorium D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium



- Menemukan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium



3



E. Perolehan Sertifikat Profesi



- Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapat sertifikat: a. Level A b. Level B c Level C JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 ) II



30.74



30.74



2



2



UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS PLP A Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium



- Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pengelolaan laboratorium setiap 2 jam pelajaran B Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium



- Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium C. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan laboratorium 1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai: a. Pemrasaran, setiap kali b. Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali c. Peserta, setiap kali 2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a. Ketua b. Anggota D. Keanggotaan dalam organisasi profesi



- Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat internasional/nasional sebagai: a. Pengurus aktif, setiap tahun b. Anggota aktif, setiap tahun



E. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional PLP - Menjadi anggota Tim Penilai



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



2



2



F. Perolehan penghargaan/tanda jasa 1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya a. 30 (tiga puluh) tahun b. 20 (dua puluh) tahun c. 10 (sepuluh) tahun 2. Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium: a. juara 1 tingkat lokal b. juara 1/2/3 tingkat nasional c. juara tingkat internasional G. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -



Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: a. Diploma III b. Sarjana (S1)/Diploma IV



JUMLAH UNSUR PENUNJANG



4



Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah 2



1



JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG



3



4



5



32.74



32.74



6



7



8



*) Dicoret yang tidak perlu



III



LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK



1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium 2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas 4. dan seterusnya …………………………….. SUSILO



5



NIP.197906042002121002



IV



CATATAN PEJABAT PENGUSUL 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya ……………………………… (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP :



V



CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya



………………………………



(nama penilai I ) NIP :



……………………….…….



(nama penilai II ) NIP :



VI



CATATAN KETUA TIM PENILAI 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya



………………………………. Ketua Tim Penilai



(nama) NIP :



6



SALINAN LAMPIRAN I-B PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 02/V/PB/2010 NOMOR: 13 TAHUN 2010 TANGGAL 6 MEI 2010 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PLP PELAKSANA LANJUTAN NOMOR : …………………………………………… Instansi : Politeknik Negeri Malang



Masa penilaian Bulan Januari s/d Desember 2011 KETERANGAN PERORANGAN



NO 1



Nama



WINARNO UTOMO



2



NIP



195801311988 03 1 001



3



Nomor Seri Kartu Pegawai



E 730959



4



Tempat dan Tanggal Lahir



Malang, 31 Januari 1958



5



Jenis Kelamin



LAKI - LAKI



6



Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya



7



Pangkat/Golongan Ruang/TMT



8



Jabatan



PENATA MUDA Tk.I / III B / 1 April 2008 PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN PELAKSANA LANJUTAN



9



Masa Kerja Golongan



10



Unit Kerja



Lama Baru POLITEKNIK NEGERI MALANG



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



I



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



UNSUR UTAMA 1



PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar -



Diploma III



B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 1. Lamanya lebih dari 961 jam 2. Lamanya antara 641- 960 jam 3. Lamanya antara 481 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 480 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan



- Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 2



PENGELOLAAN LABORATORIUM A. Perancangan kegiatan laboratorium 1. Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium sebagai Anggota.



8



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO 1



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



2. Menyusun SOP penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian.



0.24



0.24



3. Menyusun SOP penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat.



0.16



0.16



1. Menyiapkan peralatan kategori 3 pada kegiatan pendidikan.



12.48



12.48



2. Menyiapkan peralatan kategori 2 pada kegiatan pendidikan.



12.18



12.18



8.97 0.28



8.97 0.28



0.6



0.6



1.14



1.14



2



B. Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan



3. Menyiapkan bahan khusus pada kegiatan pendidikan. 4. Menyiapkan peralatan kategori 2 pada kegiatan penelitian. 5. Menyiapkan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 6. Menyiapkan peralatan kategori 2 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 7. Menyiapkan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 8. Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan umum pada kegiatan pendidikan. 9. Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian. 10. Melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 11. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, dan/atau produksi dalam skala terbatas yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan pendidikan. 12. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, dan/atau produksi dalam skala terbatas yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan penelitian. 13. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, dan/atau produksi dalam skala terbatas yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 14. Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian. 15. Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 16. Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 17. Memilah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan bahan khusus. 18. Mengolah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan bahan umum.



9



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN



1



2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



8.97



8.97



19. Memantau kualitas bahan umum. 20. Mengendalikan objek kegiatan. 21. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 1 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan pendidikan. 22. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 1 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian. 23. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 1 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 24. Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada penggunaan peralatan kategori 1 dan bahan khusus 25. Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada penggunaan peralatan kategori 1 dan bahan umum. 26. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum. 27. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum 28. Melakukan pengujian sampel, kalibrasi alat, dan/atau produksi dalam skala terbatas dengan menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 29. Memberikan layanan kalibrasi peralatan kategori 2 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 30. Memberikan layanan kalibrasi peralatan kategori 1 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 31. Memberikan layanan pengujian bahan pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum. 32. Memberikan layanan jasa produksi pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. C. Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan -



Membersihkan, menata, dan menyimpan peralatan kategori 2



D. Pengevaluasian sistem kerja laboratorium -



3



Mengevaluasi pemeliharaan/perawatan peralatan kategori 1 dan bahan umum.



PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium 1. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan:



a



Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional



b



Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI



10



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan laboratorium yang disebarluaskan melalui media massa 6. Menyampaikan prasaran berupa tunjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium pada pertemuan ilmiah B. Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium 1. Menerjemahkan buku di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam bentuk:



a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam bentuk: a. Buku b. Makalah 3. Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang dimuat dalam penelitian. C.



Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan laboratorium 1. Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang pengelolaan laboratorium 2. Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang pengelolaan laboratorium 3. Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis pengelolaan laboratorium



D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium



- Menemukan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium



11



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



45.02



45.02



2



2



1



1



3



3



E. Perolehan Sertifikat Profesi



- Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapat sertifikat: a. Level A b. Level B c Level C JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 ) II



UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS PLP A Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium



- Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pengelolaan laboratorium setiap 2 jam pelajaran B Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium



- Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium C. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan laboratorium 1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai: a. Pemrasaran, setiap kali b. Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali c. Peserta, setiap kali 2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a. Ketua b. Anggota D. Keanggotaan dalam organisasi profesi



- Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat internasional/nasional sebagai: a. Pengurus aktif, setiap tahun b. Anggota aktif, setiap tahun



E. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional PLP



- Menjadi anggota Tim Penilai F. Perolehan penghargaan/tanda jasa 1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya a. 30 (tiga puluh) tahun b. 20 (dua puluh) tahun c. 10 (sepuluh) tahun 2. Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium: a. juara 1 tingkat lokal b. juara 1/2/3 tingkat nasional c. juara tingkat internasional G. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -



Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: a. Diploma III b. Sarjana (S1)/Diploma IV



JUMLAH UNSUR PENUNJANG



12



Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah 2



1



JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG



3



4



5



48.02



48.02



6



7



8



*) Dicoret yang tidak perlu



13



III



LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK



1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium 2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas 4. dan seterusnya



……………………………..



WINARNO UTOMO NIP.195801311988031001



IV



CATATAN PEJABAT PENGUSUL 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya ……………………………… (jabatan)



(nama pejabat pengusul) NIP :



V



CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya



………………………………



(nama penilai I ) NIP : ……………………….……. (nama penilai II ) NIP :



VI



CATATAN KETUA TIM PENILAI 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya



………………………………. Ketua Tim Penilai



(nama) NIP :



14



SALINAN LAMPIRAN I-C PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 02/V/PB/2010 NOMOR: 13 TAHUN 2010 TANGGAL 6 MEI 2010 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PLP PENYELIA NOMOR : …………………………………………… Instansi : ………………………………..



Masa penilaian Bulan…………..s/d ……………… KETERANGAN PERORANGAN



NO 1



Nama



2



NIP



3



Nomor Seri Kartu Pegawai



4



Tempat dan Tanggal Lahir



5



Jenis Kelamin



6



Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya



7



Pangkat/Golongan Ruang/TMT



8



Jabatan



9



Masa Kerja Golongan



10



Unit Kerja



Lama Baru



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



I



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



UNSUR UTAMA 1



PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar -



Diploma III



B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 1. Lamanya lebih dari 961 jam 2. Lamanya antara 641- 960 jam 3. Lamanya antara 481 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 480 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan



- Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 2



PENGELOLAAN LABORATORIUM A. Perancangan kegiatan laboratorium 1. Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium sebagai Anggota.



15



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO 1



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



2. Menyusun SOP penggunaan bahan khusus pada kegiatan pendidikan. 3. Menyusun SOP penggunaan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 4. Menyusun SOP penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 5. Menyusun SOP praktikum yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan pendidikan. B. Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan 1. Menyiapkan peralatan kategori 3 pada kegiatan penelitian. 2. Menyiapkan peralatan kategori 3 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 3. Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan khusus pada kegiatan pendidikan. 4. Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 5. Melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 6. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi dan/atau produksi dalam skala terbatas yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan pendidikan. 7. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi dan/atau produksi dalam skala terbatas yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 8. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi dan/atau produksi dalam skala terbatas yang menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 9. Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 10. Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian. 11. Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 12. Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 13. Mengelola (material handling ) sisa bahan khusus. 14. Mengolah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan bahan khusus. 15. Memantau kualitas bahan khusus. 16. Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil pengecekan kinerja peralatan kategori 1 pada kegiatan pendidikan.



16



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN



1



2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



17. Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil pengecekan kinerja peralatan kategori 1 pada kegiatan penelitian. 18. Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil pengecekan kinerja peralatan kategori 1 pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 19. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 2 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan pendidikan. 20. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 1 pada penggunaan bahan khusus pada kegiatan pendidikan. 21. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 2 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan penelitian. 22. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 1 pada penggunaan bahan khusus pada kegiatan penelitian. 23. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 2 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 24. Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori 1 pada penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 25. Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada penggunaan peralatan kategori 2 dan bahan khusus. 26. Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada penggunaan peralatan kategori 2 dan bahan umum. 27. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 2 dan bahan umum. 28. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus. 29. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat menggunakan peralatan kategori 2 dan bahan umum. 30. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus. 31. Melakukan pengujian sampel, kalibrasi alat, dan/atau produksi dalam skala terbatas dengan menggunakan peralatan kategori 2 dan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 32. Melakukan pengujian sampel, kalibrasi alat, dan/atau produksi dalam skala terbatas dengan menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 33. Memberikan layanan pengujian bahan pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan peralatan kategori 1 dan bahan khusus. 34. Membuat laporan kegiatan praktikum.



17



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN



1



2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



C. Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan 1. Menyusun jadwal pemeliharaan/perawatan bahan khusus. 2. Membersihkan, menata, dan menyimpan peralatan kategori 3. D. Pengevaluasian sistem kerja laboratorium 1. Mengevaluasi SOP pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan bahan umum. 2. Mengevaluasi SOP pemeliharaan/perawatan peralatan kategori 1 dan bahan umum. 3. Mengevaluasi pedoman penilaian peralatan kategori 1 dan bahan umum. 4. Mengevaluasi pemeliharaan/perawatan peralatan kategori 1 dan bahan khusus. E. Pengembangan kegiatan laboratorium 3



Mengembangan sistem pengelolaan laboratorium sebagai Anggota.



PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium 1. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan:



a



Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional



b



Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI



2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan: a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan laboratorium yang disebarluaskan melalui media massa 6. Menyampaikan prasaran berupa tunjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium pada pertemuan ilmiah



18



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2



1



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



B. Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium 1. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam bentuk:



a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a. Buku b. Makalah 3. Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium yang dimuat dalam penelitian. C.



Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan laboratorium 1. Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang pengelolaan laboratorium 2. Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang pengelolaan laboratorium 3. Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis pengelolaan laboratorium



D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium



- Menemukan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium E. Perolehan Sertifikat Profesi



- Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapat sertifikat: a. Level A b. Level B c Level C JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 ) II



UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS PLP A Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium



- Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pengelolaan laboratorium setiap 2 jam pelajaran B Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium



- Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium C. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan laboratorium 1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai: a. Pemrasaran, setiap kali b. Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali c. Peserta, setiap kali



19



UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT NO



UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN



1



2



INSTANSI PENGUSUL



TIM PENILAI



LAMA



BARU



JUMLAH



LAMA



BARU



JUMLAH



3



4



5



6



7



8



2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a. Ketua b. Anggota D. Keanggotaan dalam organisasi profesi



- Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat internasional/nasional sebagai: a. Pengurus aktif, setiap tahun b. Anggota aktif, setiap tahun



E. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional PLP



- Menjadi anggota Tim Penilai F. Perolehan penghargaan/tanda jasa 1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya a. 30 (tiga puluh) tahun b. 20 (dua puluh) tahun c. 10 (sepuluh) tahun 2. Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium: a. juara 1 tingkat lokal b. juara 1/2/3 tingkat nasional c. juara tingkat internasional G. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -



Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: a. Diploma III b. Sarjana (S1)/Diploma IV



JUMLAH UNSUR PENUNJANG



20



Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah 2



1



3



4



5



6



7



8



JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG



*) Dicoret yang tidak perlu



21



III



LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK



1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium 2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas 4. dan seterusnya ……………………………..



NIP.



IV



CATATAN PEJABAT PENGUSUL 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya ……………………………… (jabatan)



(nama pejabat pengusul) NIP :



V



CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya



………………………………



(nama penilai I ) NIP : ……………………….…….



(nama penilai II ) NIP :



VI



CATATAN KETUA TIM PENILAI 1



………………..



2



………………..



3



…………………



4



dan seterusnya



………………………………. Ketua Tim Penilai



(nama) NIP :



22