Ebn [PDF]

Citation preview

EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE ARWANI



SKM, BN.Hons., MN.



Dosen Poltekkes Kemenkes Semarang



Pendahuluan Florence Nightingale pernah merasa “gerah” Penilaian masyarakat (termasuk dokter) sosok perawat  seseorang yang menyediakan diri dan penurut  pekerjaan seorang kuli (porter)  pekerjaan yang cocok dilakukan oleh “seekor kuda” MENGAPA? perawat melakukan pekerjaannya lebih didasarkan pada ‘mother instinct’ bukan pada profesi yang berlandaskan pada kaidah-kaidah ilmiah (penelitian)



Pendahuluan



cont’d



PERKEMBANGAN IPTEK KEPERAWATAN (RESEARCH) TINDAKAN KEPERAWATAN DIDASARKAN PADA HATI, PIKIRAN, TRADISI, & BUKTI-BUKTI EMPIRIC (DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN SECARA ILMIAH) DAMPAK LANGSUNG ~ KUALITAS PELAYANAN OLEH PERAWAT KEPADA KLIEN HEATER, BECKER, & OLSON (1988)  PASIEN YANG MENERIMA ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN HASIL PENELITIAN MENUNJUKKAN HASIL YANG LEBIH BAIK DIBANDINGKAN DENGAN PASIEN YANG MENERIMA ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TRADISI



Pendahuluan



cont’d



Hanya sedikit perawat melaksanakan tindakan berdasarkan bukti ilmiah terkini Hasil penelitian Bostrom & Suter (1993)  hanya sebanyak 21% dari 1200 perawat praktik yang melakukan prosedur keperawatan berdasarkan bukti-bukti penelitian terbaru Berdampak kepada kualitas pelayanan keperawatan namun juga menimbulkan pertanyaan apakah tindakan yang dilakukan perawat aman bagi klien dan juga perawat itu sendiri Evidence-based nursing (EBN) ~ sangat penting untuk dipahami dan dijadikan pedoman dalam melaksanakan asuhan keperawatan



Pengertian EBN • Ciliska, Pinelli, DiCenso, & Cullum (2001) EBN  sebuah disiplin atau ilmu dimana perawat membuat keputusan klinik menggunakan bukti penelitian terbaik mutahir dengan memadukan kebijakan dan panduan klinik, pendapat ahli dan keinginan pasien



Pengertian EBN



cont’d



• Ingersoll (2000)  EBN sebagai suatu proses penggunaan teori dan informasi yang didapatkan berdasarkan hasil penelitian secara teliti, jelas dan bijaksana dalam pembuatan keputusan untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien (individu & kelompok) dengan mempertimbangkan kebutuhan dan pilihan pasien (patient preference)



Pengertian EBN cont’d • LoBiondo-Wood & Haber (2006), hasil-hasil penelitian yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan tindakan kepada klien harus dihasilkan dari penelitian eksperimen (randomized clinical trials)



Pengertian EBN



cont’d



SIMPULAN  tiga hal pokok terkait dengan EBN: 1) Penelitian empiris (empirical studies) 2) Bukti-bukti lain yang terpublikasi (artikel-artikel ilmiah yang direviu, protocol, atau clinical pathways) dan klinisi ahli 3) Keinginan pasien (patient preference)



Tujuan EBN • Tersedia data berdasar bukti ilmiah atau penelitian terbaik mutahir yang dapat digunakan oleh perawat praktisi dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dan efektif untuk menyelesaikan masalah-masalah yang dihadapi klien (nuisances) dalam upaya mencapai kesempurnaan dalam pemberian asuhan dan jaminan standar kualitas untuk memicu timbulnya inovasi-inovasi (LoBiondo & Haber, 2006) • Untuk memperoleh hasil kelolaan pasien yang lebih baik (better patient outcomes), berkontribusi dalam pengembangan ilmu dan teknologi keperawatan, menjaga agar praktik atau tindakan yang dilakukan pada klien tetap relevan dan terkini, dan meningkatkan kepercayaan dalam proses pengambilan keputusan (Beyea & Slattery, 2006)



Langkah Penerapan EBN 5 LANGKAH DALAM EBN: 1) menseleksi topic 2) masalah dan pengetahuan berfokus pada pemicu 3) membentuk tim 4) cara mendapatkan bukti 5) mengaplikasikan bukti



Langkah Penerapan EBN Cont’d



LANGKAH PERTAMA: MENSELEKSI TOPIK • Upaya untuk mempersempit ide-ide yang datangnya dari berbagai sumber • Didasarkan pada 2 hal yaitu masalah berfokus pada pemicu (problem-focused triggers) dan pengetahuan berfokus pemicu (knowledge-focused triggers)



Langkah Penerapan EBN Cont’d



LANGKAH PERTAMA: MENSELEKSI TOPIK • Pada saat melakukan pemilihan topik, perawat harus menyusun pertanyaan yang dapat digunakan untuk mendapatkan dukungan orang di dalam organisasi • Tim interdisiplin harus bekerja bersama dalam menyetujui topik yang terpilih



Langkah Penerapan EBN Cont’d LANGKAH PERTAMA: MENSELEKSI TOPIK • Prioritas topik harus dibuat termasuk beratnya masalah yang ditemukan. Perawat harus mempertimbangkan apakah topik terpilih akan diaplikasikan pada banyak atau beberapa area klinik • Ketersediaan bukti yang solid harus dipertimbangkan pula karena bukti penelitian yang ada meningkatkan kemauan perawat lain untuk menerapkannya dalam praktik keperawatan



Langkah Penerapan EBN Cont’d LANGKAH KEDUA: MASALAH DAN PENGETAHUAN BERDASAR PEMICU • Masalah berfokus pemicu dapat diidentifikasi melalui peningkatan kualitas, surveilan resiko, benchmarking data, financial data, atau masalah-masalah klinik yang berulang • Masalah berfokus pemicu dapat berupa masalah klinik ataupun isu manajemen resiko



Langkah Penerapan EBN Cont’d LANGKAH KEDUA: MASALAH DAN PENGETAHUAN BERDASAR PEMICU • Sementara pengetahuan berfokus pemicu dibuat berdasarkan membaca hasil-hasil penelitian atau mendengarkan paparan hasil-hasil penelitian • Pengetahuan berfokus pemicu dapat berupa hasil-hasil penelitian terbaru untuk peningkatan keperawatan atau protocol / panduan baru tentang praktik keperawatan



Langkah Penerapan EBN Cont’d LANGKAH KETIGA: MEMBENTUK TIM • Beberapa orang merasa sangat antusias ketika pertama kali belajar tentang EBP / EBN, sehingga mengaplikasikannya untuk meningkatkan pelayanan pada klien • Membentuk tim diharapkan akan meningkatkan kemungkinan EBP / EBN dapat diterima dengan mudah • Karenanya tim menjadi sangat penting dalam pelaksanaan dan penilaian kegiatan EBN • Tim EBN harus memiliki kemampuan untuk mendefinisikan secara jelas tipe-tipe pasien, tempat, outcomes, intervensi dan paparan



Langkah Penerapan EBN Cont’d LANGKAH KEEMPAT: MENDAPATKAN BUKTI • Salah satu isu yang berkembang dalam implementasi EBN dalam tatanan klinik adalah mempelajari bagaimana membuat secara tepat kerangka pertanyaan klinik sehingga reviu literature dapat dilakukan secara tepat • PERTANYAAN KLINIK paling tidak harus mencakup aspek gangguan atau penyakit klien, intervensi atau hasil-hasil yang harus direviu, kemungkinan intervensi pembanding, dan outcome



Langkah Penerapan EBN Cont’d • Secara akronim pertanyaan klinik menggunakan model PICO • P ~ Population (patient / condition) • For which group do you need information? • How would you describe a group of patients similar to yours? • What are the most important characteristics of the patient? • This may include the primary problem, disease, or coexisting conditions. • Sometimes the sex, age or race of patient might be relevant to the diagnosis or treatment of a disease. • Example: Mechanically ventilated adults (> 18 yo) in surgical ICUs



Langkah Penerapan EBN Cont’d • I ~ Intervention (or exposure) • Which main intervention, prognostic factor, or exposure are you considering? • What do you want to do for the patient? • Order a test? • What factor may influence the prognosis of the patient? Age? Co-existing problems? • What was the patient exposed to? • Example: Chlorhexidine gluconate mouthwash



Langkah Penerapan EBN Cont’d • C ~ Comparison • What is the evidence that proposed intervention produces better or worse results than no intervention, or different type of intervention? • What is the main alternative to compare with the intervention? • Are you trying to decide between two drugs (interventions)? • Your clinical question does not always need a specific comparison • Example: ‘usual’ oral care



Langkah Penerapan EBN Cont’d • O ~ Outcome • What is the effect of the intervention? • What can you hope to accomplish, measure, improve or effect? • What are you trying to do for the patient? Relieve or eliminate the symptoms? • Reduce the number of adverse events? Improve function? • Example: reduction the incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP)



CONTOH KASUS • Seorang laki-laki usia 20 tahun sedang dirawat di ICU dipasang ventilator mekanik. Perawat akan menggunakan cairan chlorhexidine gluconate untuk membersihkan mulut (mouthwash) dalam rangka menurunkan kejadian VAP.  • Aplikasi dalam PICO adalah sebagai berikut: • P - Mechanically ventilated adults (20 yo) in surgical ICUs • I - Chlorhexidine gluconate mouthwash • C - 'Usual' oral care • O - Reduction in the incidence rate of ventilatorassociated pneumonia (VAP) • Pertanyaan kliniknya adalah apakah penggunaan pembersih mulut chlorhexidine gluconate menurunkan kejadian VAP jika dibandingkan dengan ‘usual’ oral care pada pasien yang terpasang ventilator mekanik di ICU?



Langkah Penerapan EBN Cont’d LANGKAH KELIMA: MENGAPLIKASIKAN BUKTI / HASIL PENELITIAN • Hal ini dilakukan jika berdasarkan hasil penelitian terkini ternyata tindakan tertentu lebih aman dan efektif dilakukan dibandingkan dengan tindakan yang selama ini dilakukan atau tindakan lain sebagai pembanding • Bagaimanapun juga informasi yang telah diperoleh harus tetap didiskusikan dengan tenaga kesehatan atau tim lainnya agar diperoleh interpretasi dan persepsi yang sama



MODEL EBN • The Stetler model (Stetler, 2001) • The Iowa model (Totler, et al., 2001) • The John Hopkins Evidence-Based Practice model (Newhouse, et al., 2007) • The ACE Star model (Stevens, 2004), the Caledonian Development model (Tolson, Booth, & Lowndes, 2008) • The Evidence-Based Practice model for Staff Nurses (Reavy & Tavernier, 2008)



Model EBN



cont’d



THE STETLER MODEL • The Stetler model dikembangkan pertama pada tahun 1976 dan disempurnakan pada tahun 1994 oleh Stetler • Terdiri atas 5 (lima) tahapan: • TAHAP PERSIAPAN (PREPARATION) ~ mengidentifikasi masalah atau isu dan memvalidasi masalah dengan buktibukti yang relevan. • TAHAP VALIDASI (VALIDATION) ~ melakukan kritik dan sintesis dari bukti-bukti yang ditemukan (empiris atau non empiris, reviu sistematis, dll.). Mengeluarkan bukti-bukti yang tidak mendukung (incredible evidence). Apabila tidak ada bukti yang valid atau ada bukti namun tidak cukup mendukung EBN, maka proses harus diakhiri di tahap ini.



Model EBN



cont’d



• Tahap penilaian komparasi / pembuatan keputusan (comparative evaluation / decision making) ~ membuat sistesis terhadap hasil-hasil yang ditemukan untuk membuat keputusan tentang apa yang dapat digunakan. Pada tahap ini apabila hasil-hasil penelitian ternyata tidak dapat digunakan maka harus diputuskan untuk melakukan penelitian sendiri dengan metodologi yang lebih baik. • Tahap translasi / aplikasi (translation / application) ~ putuskan pada level mana aplikasi akan dilakukan (individu, kelompok, organisasi). Buat proposal untuk melakukan perubahan dalam tindakan keperawatan dan lakukan strategi untuk melaksanakan desiminasi secara formal dan perubahan yang terencana. Jika memungkinkan dapat diusulkan proyek pilot di ruangan / bagian tertentu yang relevan.



Model EBN



cont’d



• Tahap penilaian (evaluation) ~ melakukan penilaian terhadap tindakan yang telah dilakukan baik secara formatif maupun sumatif khususnya pada aspek dampak dan biaya



Model EBN



cont’d



The Iowa model • Model Iowa diawali dengan pemicu atau masalah yang dapat berfokus pada masalah maupun pengetahuan (problem-focused or knowledge-focused trigger) • Apabila masalah merupakan prioritas dari organisasi, maka selayaknya dibentuk sebuah tim yang terdiri atas stakeholder, perawat klinisi, perawat staf dan lainnya yang relevan dalam pelaksanaan EBN. • Tahapan selanjutnya adalah membuat sintesa dan analisis terhadap bukti-bukti yang ada • Jika buktinya cukup kuat untuk mendukung perubahan maka dibuat proyek pilot (percontohan) untuk melakukan perubahan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan • Penilaian dilakukan terhadap program (pilot project) untuk mengetahui sejauhmana tujuan dan dampak yang terjadi



Model EBN



cont’d



• Bukti-bukti penelitian dapat diklasifikasikan dengan tingkatan sebagai berikut: • A ~ bukti yang berasal dari penelitian meta analisis atau literature reviu terpadu (integrated literature reviews). • B ~ bukti dari penelitian eksperimen baik randomized ataupun nonrandomized controlled trials. • C ~ bukti dari penelitian observasi misalnya penelitian deskripsi atau korelasi. • D ~ bukti dari dari pendapat ahli atau laporan kasus (multiple case reports).



Model EBN



cont’d



The ACE (Academic Center for EvidenceBased Practice) Star model • Model ini merupakan hubungan antara berbagai tingkat transformasi pengetahuan. Stevens (2004) mendefiniskan transformasi pengetahuan sebagai “conversion of research findings from primary research results, through a series of stages and forms, to impact on health outcomes by way of evidence-based care”.



Model EBN



cont’d



The ACE (Academic Center for Evidence-Based Practice) Star model cont’d



• Model ini merupakan hubungan antara berbagai tingkat transformasi pengetahuan. Stevens (2004) mendefiniskan transformasi pengetahuan sebagai “conversion of research findings from primary research results, through a series of stages and forms, to impact on health outcomes by way of evidence-based care”.



Model EBN



cont’d



• Model Ace Star terdiri atas unsure sebagai berikut: • Penemuan pengetahuan (discovery knowledge) ~ pengetahuan baru digali dari riset empiris tradisional baik secara kualitatif maupun kuantitatif. • Penyimpulan bukti (evidence summary) ~ mensintesis hasil-hasil riset baik melalui reviu sistemik ataupun penelitian meta analisis. • Menterjemahkan dalam rekomendasi praktik (translation into practice recommendation) ~ simpulan bukti penelitian dikombinasikan dengan bukti lain seperti pendapat ahli (clinical expertise) untuk kemudian diterjemahkan untuk dilakukan pada tempat dan populasi tertentu. • Integrasi dalam praktik (integration into practice) ~ melaksanakan perubahan praktik menggunakan cara formal ataupun informal, dengan memperhatikan factor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan praktik. • Penilaian (evaluation) ~ penilaian diarahkan pada dampak dan kualitas pelayanan termasuk kepuasan klien dan keluarga



EBN Dalam Proses Keperawatan • Proses keperawatan sejatinya merupakan cara berpikir perawat tentang bagaimana mengorganisasi asuhan keperawatan kepada klien baik individu, keluarga, kelompok ataupun komunitas • Proses keperawatan yang dilakukan secara benar dan efektif akan memberikan banyak manfaat antara lain memfasilitasi perawat dalam melakukan tindakan kolaborasi dengan profesi atau tim kesehatan lain, meningkatkan efisiensi, dan meningkatkan kepuasan kerja, serta kepuasan klien



EBN Dalam Proses Keperawatan • Dalam melaksanakan proses keperawatan secara optimal, dibutuhkan aktivitas pengambilan keputusan yang tepat pada setiap tahapan proses keperawatan mulai dari pengkajian, penentuan diagnosis, perencanaan, implementasi, hingga pada tahap penilaian • Pengambilan keputusan yang baik senantiasa didasarkan pada bukti-bukti ilmiah



EBN Dalam Proses Keperawatan • Pada tahap pengkajian, kegiatan yang dilakukan perawat adalah mengumpulkan informasi untuk mengkaji kebutuhan klien dan masalah yang sedang dirasakan klien • Informasi dapat diperoleh dari klien langsung, keluarga klien, atupun pihak lain yang relevan dengan kondisi klien • Informasi juga dapat digali dari hasil-hasil penelitian atau kegiatan ilmiah yang mendukung pengkajian • Dalam kondisi seperti ini perawat harus mampu untuk membuat sintesa dari berbagai sumber informasi untuk membuat keputusan terbaik tentang cara pengkajian dan aspek yang harus dikaji



EBN Dalam Pproses Keperawatan • Pada tahap penegakan diagnosis keperawatan, dibutuhkan kemampuan analisis yang baik terhadap data yang berhasil dikumpulkan • Perawat harus mampu untuk memilah data mana yang tepat dan mendukung masalah / kebutuhan klien, dan data mana yang harus dikeluarkan karena tidak relevan dengan klien • Hasil-hasil penelitian termasuk pendapat ahli dapat dimanfaatkan untuk menetapkan atau membuat diagnosis keperawatan secara tepat dan akurat



EBN Dalam Pproses Keperawatan • Pada tahap perencanaan perawat dapat memanfaatkan bukti-bukti ilmiah tentang rencana / intervensi keperawatan yang dirasa efektif untuk menyelesaikan masalah yang dirasakan klien • Tahap implementasi merupakan implikasi dari rencana tindakan / intervensi keperawatan • Tindakan keperawatan yang dilakukan seharusnya berdasarkan atas buktibukti ilmiah yang telah teruji validitas dan reliabilitasnya (evidence-based nursing) • Menurut Heater, Becker, & Olson (1988) EBN mampu mempersempit gap antara teori, penelitian dan praktik sehingga meningkatkan kualitas pelayanan (patient outcome) • Lebih lanjut oleh Becker, et al (1988) dijelaskan bahwa implementasi keperawatan yang didadasrkan atas bukti (EBN) mampu meningkatkan perilaku, pengetahuan, aspek psikologis, dan psikososial sebesar 28% lebih baik dibandingkan yang mendapatkan pelayanan keperawatan rutin • Di lain hal implementasi keperawatan berdasarkan bukti (EBN) bahkan memberikan dampak positif terhadap praktikan (Ferguson & Day, 2005)



EBN Dalam Pproses Keperawatan • Tahap evaluasi dilakukan untuk menilai sejauhmana tujuan yang ditetapkan dapat tercapai atau justru timbul masalah baru • Perawat perlu memperhatikan hasil-hasil penelitian terutama metoda-metoda yang tepat digunakan untuk menilai pencapaian tujuan, dan kriteria-kriteria tertentu yang mengindikasikan bahwa tujuan telah tercapai dengan baik



Hambatan Pelaksanaan EBN • Ditemukan hambatan yang bervariasi dalam pelaksanaan EBN. Menurut Polit & Hungler (1999) hambatan dalam pelaksanaan EBN dikelompokkan dalam kategori yaitu karakteristik penelitian, karakteristik perawat, karakteristik organisasi / tempat kerja, dan karakteristik profesi keperawatan • Hambatan terkait dengan karakteristik penelitian pada umumnya karena hasil-hasil penelitian yang dilakukan oleh perawat tidak dapat diaplikasikan secara langsung dalam praktik keperawatan sehari-hari • Hal ini dapat disebabkan karena lemahnya metodologi penelitian mencakup disain, populasi & sampel, teknik sampling, reliabilitas dan validitas instrument penelitian, serta tidak tepatnya analisis data yang dipilih



Hambatan Pelaksanaan EBN • Hambatan terkait dengan karakteristik perawat menurut Clifford & Murray (2001) dan Taylor & Allen (2007) disebabkan masih banyak perawat yang tidak memahami secara benar tentang nilai penelitian dalam praktik keperawatan dan kemampuan dalam melakukan penelitian termasuk dalam mengakses hasil-hasil penelitian misalnya dalam bentuk jurnal • Faktor lain adalah adanya resistensi perawat untuk berubah dalam rangka melaksanakan hasil-hasil penelitian terbaru • Menurut Brett (1987), kesadaran perawat untuk melakukan penerapan hasil-hasil penelitian persentasenya masih sangat rendah • Hal ini terlihat dalam hasil penelitiannya bahwa persentase kesadaran perawat untuk melakukan injeksi intramuscular masih sekitar 44% sementara persentase untuk selalu melakukannya hanya 10%



Hambatan Pelaksanaan EBN • Hambatan yang terkait dengan organisasi / tempat kerja pada umumnya akibat tidak adanya dukungan dari organisasi dimana perawat bekerja • Menurut Retsas (2000), hal ini terutama berkaitan dengan tidak tersedianya waktu yang cukup untuk melaksanakan penelitian • Hambatan yang berhubungan dengan karakteristik profesi keperawatan adalah akibat adanya kesulitan untuk menggabungkan antara perawat klinisi dan perawat peneliti untuk berinteraksi dan bekerjasama terkait dengan pelaksanaan penelitian dan implementasi hasil-hasil penelitian



Upaya Meningkatkan Pelaksanaan EBN • Keberhasilan EBN bergantung pada seberapa banyak upaya yang dilakukan untuk mengaplikasikan dalam tatanan yang riil di lapangan • Polit & Hungler (1999) mengidentifikasi beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan EBN berdasarkan kualifikasi dan peran perawat



Upaya Meningkatkan Pelaksanaan EBN • Sebagai perawat peneliti pelaksanaan EBN dilakukan dengan melaksanakan berbagai penelitian berkualitas tinggi yang hasilnya relevan untuk diaplikasikan di tatanan pemberian asuhan keperawatan • Selain itu juga dapat dilakukan dengan melakukan kerjasama dengan perawat praktisi agar penelitian yang dilakukan sesuai untuk peningkatan praktik keperawatan yang memiliki implikasi klinis • Sementara itu sebagai perawat pendidik pelaksanaan EBN dapat dilakukan dengan cara menerapkan hasilhasil penelitian berkualitas dalam pengembangan kurikulum



Upaya Meningkatkan Pelaksanaan EBN • Sebagai perawat pemberi asuhan (praktisi) diharapkan banyak membaca hasil-hasil penelitian berkualitas dan mengkritisinya • Selain itu juga dapat dilakukan dengan erpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan ilmiah dan dalam kelompok-kelompok ilmiah / penelitian, serta mencari lingkungan yang mendukung dalam penggunaan hasil-hasil penelitian • Sedangkan sebagai perawat pengelola (manajer) dapat dilakukan dengan membangun iklim ‘keingintahuan ilmiah’ di lingkungan kerjanya, memberikan dukungan secara emosional dan moral, dan dukungan financial untuk melakukan penelitian-penelitian berkualitas, serta pemberian penghargaan yang tepat bagi anggotanya yang melakukan penelitian khususnya yang memiliki implikasi dalam peningkatan dan pengembangan praktik keperawatan