Efusi Pleura Ganas [PDF]

Citation preview

I.



PENDAHULUAN Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parenkim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi. Apabila antara produksi dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Efusi pleura maligna kini telah menjadi suatu permasalahan klinis yang umum terjadi pada penderita kanker.Efusi pleura maligna dapat disebabkan oleh hampir semua jenis keganasan, dimana peyebab tersering adalah kanker paru. Efusi pleura maligna dapat menimbulkan gejala awal pada kanker yang belum terdiagnosa, atau sebagai komplikasi lebih lanjut pada pasien yang telah didiagnosa mengidap kanker, ataupun sebagai manifestasi pertama kekambuhan kanker sesudah menjalani pengobatan.Bila dijumpai diagnosis Efusi pleura maligna berarti menandakan buruknya prognosis. Penderita kanker yang disertai Efusi pleura maligna memiliki daya tahan hidup rata-rata kurang dari 6 bulan sejak terdiagnosa sebagai Efusi pleura maligna.Oleh karena itu semakin cepat suatu efusi pleura tersebut dapat dibedakan apakah ganas atau jinak tentunya akan sangat membantu dalam menentukan penatalaksanaan yang tepat terhadap penyakit yang mendasarinya dan turut meningkatkan prognosis. Diagnosis Efusi pleura maligna ditegakkan bila didapatkan sel ganas dari pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.Namun sensitivitas pemeriksaan sitologi cairan pleura hanya berkisar 40-70%.Sedangkan sensitivitas tindakan biopsi pleura



tertutup jauh lebih rendah sekitar 50-60%.Secara umum pemeriksaan sitologi tidak berhasil mendeteksi kasus Efusi pleura maligna sekitar 40-50%. Ketika sitologi dan biopsi hasilnya negatif maka tindakan yang lebih invasive mulai dipertimbangkan yaitu melakukan biopsi ulangan, torakoskopi maupun torakotomi terbatas.Pemeriksaan biopsi ulangan kemungkinan hanya meningkatkan sensitivitas sebesar 7-13%.Sedangkan torakoskopi jauh lebih berhasil dengan sensitivitas berkisar 90-95%, namun prosedur ini menjumpai banyak kendala seperti tingginya dana yang dibutuhkan, dan lebih sulit untuk dilakukan dengan mempertimbangkan tampilan status pasien, serta keterbatasan alat.Dengan demikian meskipun telah melalui prosedur invasif rutin seperti torakoskopi, ternyata 10-20% pasien dengan Efusi pleura maligna masih belum dapat terdiagnosa.



II.



EFUSI PLEURA II.1. DEFINISI Efusi pleura adalah pengumpulan cairan melebihi volume normal dalam rongga pleura dan menimbulkan gangguan jika cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral tidak mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura visceral atau sebaliknya yaitu apabila produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan. Efusi pleura maligna didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.Kenyataannya sel ganas tidak dapat ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan dengan penyakit keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat terjadi kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif.Pada kasus efusi pleura bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsy pleura tetapi ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) memasukkannya sebagai Efusi pleura maligna. Pada beberapa kasus, diagnosis Efusi pleura maligna didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang



serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi volume cairan intrapleura. II.2. EPIDEMIOLOGI Di Negara barat penyebab paling sering terjadinya efusi pleura transudatif antara lain oleh karena penyakit gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan penyebab efusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri, keganasan (Ca paru, Ca mamma, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi pleura oleh karena kanker), dan infeksi virus. Di Negara berkembang termasuk Indonesia Tuberkulosis paru merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura. II.3. ETIOLOGI Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah. Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan subepitelial pleura parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Sehingga mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura. Berikut adalah beberapa etiologi efusi pleura maligna : A. Kanker paru paru  Penyebab tersering efusi pleura maligna.  Tipe adenokarsinoma yang tersering B. Kanker payudara  Penyebab tersering kedua setelah kamker paru paru



 Interval penyebaran tumor primer dengan efusi pleura 2-20 tahun C. Limfoma  Penyebab tersering ketiga  Interval penyebaran penyakit Hodgkin sampai efusi pleura 2 tahun, untuk non-hodgkin 7 tahun II.4. PATOFISIOLOGI Patofisiologi Efusi pleura ganas belum jelas benar tetapi berkembang beberapa hipotesis untuk menjelaskan mekanisme Efusi pleura ganas itu. Akumulasi efusi di rongga pleura terjadi akibat peningkatan permeabiliti pembuluh darah karena reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel kanker pada pleura parietal dan atau viseral. Suatu penelitian mengatakan setelah meneliti 55 kasus postmortem tumor pleura. Ditemukan tumor di pleura visceral pada 51 kasus sedangkan di pleura parietal pada 31 kasus. Hanya pada kasus tumor dengan perluasan langsung, tumor ditemukan pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu disimpulkan bahwa implikasi sel ganas di pleura viseral terjadi akibat emboli tumor ke paru sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses yang terjadi di pleura viseral. Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan dengan pleura, obstruksi pada kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau tumor primer pleura (mesotelioma). Gangguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe pada pleura parietal akibat deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi cairan di rongga pleura. Teori lain menyebutkan terjadi peningkatan permeabiliti yang disebabkan oleh gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain tumor necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF). Penulis lain mengaitkan Efusi pleura maligna dengan gangguan metabolisme, menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura. II.5. GEJALA KLINIS Pada anamnesis kecuali gejala klinis seperti sesak napas yang berkaitan dengan volume cairan atau keluhan lain maka riwayat perjalanan klinis yang mengarah ke penyakit keganasan



rongga toraks dan organ luar toraks lain harus dapat digali secara baik, sistematik dan tepat. Faktor risiko untuk penyakit keganasan lain yang dipunyai pasien dapat memperkuat analisis, misalnya laki laki usia lebih dari 40 tahun dan perokok atau perempuan dengan riwayat pernah dikemoterapi untuk kanker payudara. Kebanyakan kasus Efusi pleura maligna simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500ml.7-19 Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus Efusi pleura maligna terutama jika volume cairan sangat banyak.20-22 Sesak napas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan (compliance) paru, penurunan volume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral. Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada pleura parietal, batuk batuk darah, anoreksia dan berat badan turun.



III.



DIAGNOSIS III.1. PEMERIKSAAN KLINIS Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan perkiraan volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh penderita, misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara, dinding dada, intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan yang teliti juga dapat memprediksi kegawatan, misalnya tandatanda sindrom vena kava superior (SVCS), karena penekanan oleh tumor. Tanda-tanda yang dapat ditemukan antara lain edema pada wajah dan lengan kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di dada. Masalah SVCS sering terjadi pada tumor paru dan mediastinum yang kadang membutuhkan penatalaksanaan segera meskipun diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. III.2. PENCITRAAN Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi pleura pada pemeriksaan fisis dan jika volume cairan tidak terlalu banyak dibutuhkan foto toraks lateral



untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat. Rerata volume paru kebanyakan kasus Efusi pleura maligna adalah 500-2000ml. Etiologi keganasan harus dipikirkan bila didapatkan volume efusi pleura sangat banyak dan dikategorikan masif atau pada foto toraks meskipun jumlah cairan massif tetapi tidak terlihat pendorongan mediastinum.Pada kasus dengan jumlah cairan sedikit atau penyulit lain, USG toraks sangat membantu untuk memastikan cairan dan sekaligus memberikan penanda (marker) lokasi untuk torakosentesis dan biopsi pleura. Pada Efusi pleura maligna dengan volume cairan sedikit dan tidak terlihat pada foto toraks dapat dideteksi dengan CT-scan toraks dan sekaligus dapat melihat kelainan di parenkim paru serta mediastinum dan pembesaran kelenjar getah bening.Magnetic resonance imaging (MRI) tidak terlalu dibutuhkan kecuali untuk evaluasi keterlibatan dinding dada atau ekstensi transdiafragmatik pada kasus mesotelioma dan prediksi untuk pembedahan.Positron emission tomography (PET) scan selalu positif pada Efusi pleura maligna tetapi peran utamanya adalah untuk evaluasi stadium lanjut mesotelioma ganas III.3. TORAKOSINTESIS, BIOPSI PLEURA DAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI Diagnosis pasti Efusi pleura maligna adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan pleura (sitologi) atau jaringan pleura (histologi patologi). Jumlah cairan pleura yang dibutuhkan untuk mendapatkan sel ganas pada Efusi pleura maligna, hasil akurat masih bervariasi. Salah satu penelitian menyebutkan kepositifan sitologi berdasarkan volume cairan yang diperiksa (0,210ml, 15-80ml, 100-775ml dan 800-2800ml) dan sensitivity untuk masing-masing kelompok adalah 53.9%, 52%, 46,9% dan 63,3%. Mereka juga mendapatkan persentase hasil positif dipengaruhi asal tumor, 51,6% pasien dengan tumor intratoraks primer dan 48% pada kasus metastasis tumor. Akurasi hasil sitologi ini dapat ditingkatkan dengan melakukan torakosentesis ulang. Meskipun terlihat sederhana prosedur punksi dan biopsi pleura harus dilakukan oleh dokter yang telah mempunyai kompetensi untuk itu, mengingat risiko ringan hingga fatal yang dapat saja terjadi. III.4. TUMOR MARKER PADA CAIRAN PLEURA



Nilai tumor dapat diukur dari cairan pleura di dalam karsinoembriogenik antigen CEA. Dalam pada itu 30-40% dari pasien dengan malignan efusi pleura empunyai cairan pleura 10ng/cc dan jarang sekali mempunyai sifat malignan pleura akan tetapi kebanyakan pasien dengan CEA juga mempunyai sifat meningkatkan CEA elevasi dan juga mempunyai sifat positif cairan pleura sitologi. Penampilan dari pengukuran tidak direkomendasikan. Akan tetapi tumor telah dapat dievaluasi apabila mempunyai kekuatan CA 15-3, CA 19-9, neuron spesifik enolase dan sialil state-spesifik terutama pada embrionik antigen. Untuk semua ini malignan efusi mempunyai level lebih tinggi dari benigna efusi tetapi cukup untuk tes walaupun sebenarnya tidak cukup untuk mendiagnosa. III.5. BRONKOSKOPI Jika dengan pencitraan tidak ditemukan tumor primer intratoraks makaperlu dilakukan bronkoskopi. Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilihat



tanda keganasan (mukosa



infiltratif atau tumor primer) pada lumen bronkus atau penekanan dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. Dengan menggunakan bronkoskop light imaging fluorescence endoscopy (LIFE) bahkan dapat dideteksi lesi praneoplastik. Penting diingat sebaiknya bronkoskopi dilakukan setelah usaha pengurangan volume cairan pleura telah dilakukan dengan maksimal sehingga observasi intrabronkus dapat maksimal dan tidak terganggu dengan obstruksi kompresi akibat tekanan efusi pleura yang massif.



IV.



PENATALAKSAAAN Penatalaksanaan Efusi pleura maligna harus segera dilakukan sebagai terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. Tujuan utama penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan dan meningkatkan kualiti hidup penderita.Pada pedoman penatalaksanaan Karsinoma paru bukan sel kecil menurut PDPI, Efusi pleura maligna dengan cairan masif yang menimbulkan gejala klinis sehingga mengganggu kualiti hidup penderita maka dapat dilakukan torakosentesis berulang atau jika perlu dengan pemasangan water sealed drainage (WSD).Pada kasus-kasus tertentu harus dilakukan pleurodesis yaitu dengan memasukkan bahan tertentu ke rongga pleura. Intervensi bedah dilakukan jika semua usaha telah dilakukan dan gagal. Pada Efusi pleura maligna yang



tidak masif dan gejala klinis ringan terapi khusus tidak dibutuhkan. Efek terapi diharapkan timbul dari pemberian kemoterapi yang menjadi pilihan terapi kanker paru. Pilihan kemoterapi berdasarkan jenis sel kanker paru (KPKBSK atau KPKSK), stage penyakit dan tampilan pasien. Kemoterapi adalah pilihan terapi dengan tujuan paliatif untuk KPKSK dan KPKBSK stage IIIB dan IV. Jika Efusi pleura maligna disebabkan tumor lain di luar paru maka penatalaksanaan Efusi pleura maligna hanya untuk mengatasi masalah klinis di paru yang ditimbulkan. Tindakan yang dilakukan sama dengan penatalaksanaan Efusi pleura maligna massif pada kanker paru. Sedangkan jika Efusi pleura maligna dengan klinis ringan terapi berdasarkan tumor primer penyebab. Volume cairan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada Efusi pleura maligna massif tidak baku untuk semua kasus, untuk memutuskan jumlah cairan yang akan dikeluarkan penting diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak dianjurkan mengeluarkan > 1.500 ml satu kali punksi untuk mencegah terjadi syok karena hipovolemik mendadak dan atau reaksi pemutaran organ mediastinum (jantung). Pengosongan dalam jumlah banyak dan tiba-tiba juga dapat menyebabkan terjadi peningkatan permeabiliti kapiler sehingga menyebabkan edema paru reekspansi.Demikian juga pada kondisi jika harus dilakukan pemasangan WSD, pada awalnya dilakukan pengaliran secara bertahap dengan jumlah 100-300 ml per 4 jam sampai terjadi produksi harian yang stabil pada posisi WSD terpasang dan aliran tetap terbuka. Rekomendasi dari BTS tentang torakosentesis pada Efusi pleura maligna; melakukan punksi berulang untuk mengatasi sesak napas dan WSD hanya dianjurkan bila direncanakan akan dilakukan pleurodesis untuk mencegah terjadi rekurensi.Pada kondisi cairan yang terus diproduksi dilakukan usaha untuk mengurangi produksi cairan dengan target sel tumor yang ada di rongga pleura (kemoterapi intrapleura). Biasanya dilakukan setelah volume cairan yang diproduksi sudah tidak terlalu banyak (< 400 ml/hari). Jenis obat yang sering digunakan untuk tujuan itu adalah bleomisin dengan dosis 45-60 mg/kali atau adriamisin 45 mg/kali. Kemoteapi intrapleura dan pleurodesis adalah terapi paliatif pada kasus Efusi pleura maligna dengan keluhan (simptomatik) dan atau berulang. Kemoterapi intrapleura pada dasarnya istilah yang tidak terlalu tepat karena mekanisme kerjanya tidak sama dengan kemoterapi sistemik yaitu membunuh sel kanker melalui proses apoptosis. Pemberian obat antikanker intrapleura mengharapkan terjadi penyumbatan pada vena atau limphe di pleura



parietalis sehingga produksi cairan dapat berkurang. Penggunaan obat antikanker (kemoterapi ) dengan prinsip pleurodesis dilakukan bila paru sudah mengembang dan tidak ditemukan obstruksi bronkus atau fibrosis yang luas, dan sebaiknya segera dilakukan setelah jumlah cairan minimal (